Кашель у детей. Методические рекомендации.

Кашель у детей. Методические рекомендации. 02.09.2013

Кашель у детей. Методические рекомендации.

Этиология, диагностический алгоритм и способы лечения

Введение

Кашель, особенно долгий и мучительный, - одна из самых частых причин обращения к врачу. В США кашель является наиболее частой жалобой, с которой пациент обращается за медицинской помощью, и второй по частоте причиной медицинского обследования. Хронический кашель составляет 2,5% от общего числа ежегодных обращений к врачам США. По данным разных авторов жалобы на кашель предъявляют от 3 до 40% взрослого населения нашей планеты. Результаты исследования Европейского респираторного общества (ERS) показали, что30% лиц в возрасте от 20 до 48 лет жалуются на ночной кашель, а 10% - продуктивный.

Кашель - не самостоятельное заболевание, чаще всего (в 90% случаев) он является важным симптомом другого заболевания, например, инфекции дыхательных путей. При этом инфекционно-воспалительный процесс может быть локализован в верхних (полость носа, околоносовые пазухи, глотка, гортань) или нижних (трахея, бронхи) дыхательных путях.

Кашель - проблема мульти-дисциплинарная, так как с пациентами, предъявляющими жалобы на кашель, сталкиваются врачи различных специальностей. Общеизвестно, что кашель не только является симптомом пульмонологических заболеваний, но и беспокоит пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, а также больных с различной ЛОР-патологией.

Определение

Кашель - произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох.

Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от секрета и от веществ, попавших в них извне. Значение кашля двояко. С одной стороны это важный рефлекторный акт, способствующий удалению из дыхательных путей не только патологического содержимого, но и инородных тел (рис.1). С другой стороны, кашель является важным механизмом распространения патогенов при респираторных инфекциях.

Кроме того, он может приводить к изнурению пациента, появлению бессонницы, мышечной боли, охриплости или афонии, недержанию мочи и другим осложнениям.

Патогенез

С позиции патофизиологии кашель представляет дополнительный механизм очищения дыхательных путей при несостоятельности мукоцилиарного клиренса, возникающего при воздействии любого повреждающего фактора (как инфекционного, так и неинфекционного) на слизистые оболочки дыхательных путей. При этом нарушается подвижность реснитчатых клеток мерцательного эпителия (рис.2), значительно увеличивается количество секрета и меняются его реологические свойства, что вызывает затруднение его эвакуации. В результате развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от всего, что в них скапливается. Сопутствуя большому количеству заболеваний, он может провоцировать рвоту, изменение тембра голоса, сопровождаться беспокойством, нарушать сон, ухудшать течение основного заболевания.

Кашель-это последовательность физиологических актов вследствие раздражения рецепторов трахеобронхиального дерева: глубокий вдох до 85-90% общей емкости легких с последующим быстрым смыканием голосовой щели на период около 0,2 мс; одновременное раскрытие голосовой щели и сокращение экспираторных мышц с увеличением внутриплеврального давления (более 190 мм водного столба); последующий резкий выдох с высокими значениями экспираторного потока, приводящий к эвакуации содержимого дыхательных путей.

Кашель чаще всего возникает рефлекторно, но может быть вызван и произвольно. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса образована волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов. Кашлевой рефлекс обычно инициируется стимуляцией чувствительных нервных окончаний ротовой полости, придаточных пазух носа, гортани, голосовых связок, глотки, наружного слухового прохода, евстахиевой трубы, трахеи и ее бифуркации, мест деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевры, перикарда, диафрагмы, дистальной части пищевода и желудка. Схема дуги кашлевого рефлекса представлена на рис. 3.

Кашлевые рецепторы, локализующиеся в дыхательных путях, представлены двумя типами нервных окончаний:

• быстроадаптирующиеся или ирритантные рецепторы, реагирующие на механические, термические и химические раздражители и расположенные в проксимальных отделах респираторного тракта;

• С-волокна или С-рецепторы, стимулируемые различными провоспалительными медиаторами (простагландины, брадикинины, субстанция Р и др.) и локализующиеся более дистально.

При этом наиболее чувствительными рефлексогенными зонами в дыхательных путях являются:

• гортанная поверхность надгортанника (рис 4А);

• передняя межчерпаловидная поверхность гортани (рис 4Б);

• область голосовых связок и подсвязочного пространства (рис 4В);

• бифуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов.

В то же время по направлению к дистальным отделам бронхиального дерева плотность кашлевых рецепторов уменьшается; одновременно с этим они становятся более чувствительными к раздражающим воздействиям, вызывающим кашель.

Возникающий при раздражении рефлексогенных зон импульс передается через афферентные волокна в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцам-эффекторам - грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса.

Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель, и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели нарастает внутри грудное

давление, сужаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад

давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий за собой слизь и инородные частицы. Содержимое из легких при кашле не поступает через нос, так как во время кашля носовую полость закрывает мягкое небо (рис 5).

Вопрос о роли нарушений носового дыхания в патологии различных органов и систем и нижних дыхательных путей (как главных причин кашля) интересует исследователей уже давно. Значение затрудненного носового дыхания в патогенезе хронических неспецифических поражений бронхо-легочной системы давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий за собой слизь и инородные частицы. Содержимое из легких при кашле не поступает через нос, так как во время кашля носовую полость закрывает мягкое небо (рис 5).

Вопрос о роли нарушений носового дыхания в патологии различных органов и систем и нижних дыхательных путей (как главных причин кашля) интересует исследователей уже давно. Значение затрудненного носового дыхания в патогенезе хронических неспецифических поражений бронхо-легочной системы изучается главным образом на основании показателей различных параметров аэродинамики в нижних дыхательных путях.

Хорошо известен рино-пульмональный рефлекс, связывающий раскрытие альвеол и бронхиол гомолатерального легкого с раздражением нервных окончаний тройничного нерва одной половины носа.

Очень интересны экспериментальные наблюдения Г.А. Гаджимирзаева и соавт., которые искусственно вызывали облитерацию одной ноздри у кроликов. Через 4-5 месяцев у животных выявлялись стойкие морфологические изменения в нижних дыхательных путях, нарушение дренажной функции брон-холегочной системы. Оказалось, что одностороннее выключение носового дыхания способствует развитию воспалительного процесса и в бронхах и в легких. Так что механизмы влияния патологии верхних дыхательных путей на состояние нижних далеко не раскрыты. Возможно, ключом к решению проблемы взаимосвязи ринита и кашля как при респираторных инфекциях, так и при бронхиальной астме может служить концепция J. Grossman «опе airway, one disease» («одни дыхательные пути, одна болезнь»), согласно которой воспаление верхних и нижних дыхательных путей следует рассматривать как единый патологический процесс.

Классификация

В настоящее время нет единой классификации кашля по его длительности, но большинство специалистов используют следующую градацию:

• острый - менее 3 недель;

• подострый - от 3 до 8 недель;

• хронический - более 8 недель.

Некоторые авторы считают, что у детей называть кашель хроническим можно тогда, когда в течение одного года он наблюдался чаще, чем 3-4 раза и протекал без признаков острой инфекции (повышенной температуры, слабости, насморка и пр.). В зарубежной литературе хроническим считается стойкий, упорный, непрекращающийся кашель, длящийся более 3 недель.

Этиология

В большинстве случаев острые респираторные заболевания сопровождаются кашлем, а пациенты, страдающие хроническим кашлем не ясной этиологии, составляют (по некоторым данным) от 10 до 38% больных в практике пульмонолога. Нередко больного приводит к врачу не сам кашель, а опасение того, что он является симптомом какого-либо тяжелого заболевания, например рака легкого.

Однако особый интерес у клиницистов вызывает хронический кашель. Он может отмечаться при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях, таких как:

• хронический бронхит;

• хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ);

• бронхиальная астма;

• эозинофильный бронхит;

• синдром постназального стекания;

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

• туберкулез;

• пневмония;

• бронхоэктатическая болезнь;

• нежелательное проявление применения ингибиторов АПФ;

• оппортунистические инфекции дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных лиц;

• бронхогенная карцинома, другая онкопатология;

• инородное тело дыхательных путей;

• саркоидоз;

• интерстициальные болезни легких и поражение легких при системных за¬болеваниях соединительной ткани;

• абсцесс легкого;

• левожелудочковая сердечная недостаточность;

• патология щитовидной железы;

• нейромышечная патология;

• психогенный, или привычный, кашель;

• идиопатический кашель.

Около 95% случаев кашля обусловлены хроническим бронхитом, ХОЗЛ, бронхиальной астмой, эозинофильным бронхитом, синдромом постназального отекания, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, бронхоэктатической болезнью, применением ингибиторов АПФ.

На оставшиеся 5% приходятся брон-хогенная карцинома, саркоидоз, левожелудочковая сердечная недостаточность, аспирация инородного тела и другие заболевания. Не стоит забывать и о возможном сочетании патологии, когда у одного пациента кашель вызывается двумя (у 18-62% больных) или тремя (до 42% больных) причинами.

Существует убеждение, что основной причиной ХК является различная легочная патология. В начале 90-х годов XX века было проведено проспективное исследование этиологической структуры кашля (Richard S., Irvin S, 1990) с целью выявления наиболее частых причин ХК (Таблица 1).

При этом почти у четверти обследованных имели место две причины кашля, а у 3% - три.

Ряд авторов также указывают, что в группе некурящих пациентов всех возрастов, не принимающих ингибиторы АПФ и без патологических изменений на рентгенограмме органов грудной летки, хронический кашель в 93,6% случаев развивается на фоне трех заболевании: синдром постназального затека, бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Причин возникновения кашля у детей довольно много. Чаще всего кашель у детей является одним из симптомов инфекционно-воспалительного процесса в верхних и нижних отделах дыхательных путей. Аллергическое воспаление слизистых респираторного тракта, бронхоспазм и обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами - нередкие причины кашля у детей.

Длительный кашель у детей могут вызывать: пассивное курение, нарушенное психоэмоциональное состояние, так называемый синдром постназального затекания.

Синдром постназального затекания (PNDS) изолированно или в сочетании с другими заболеваниями является едва ли не самой частой причиной хронического кашля и у детей, и у взрослых. Под синдромом постназального затекания (PNDS) понимают клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотки, полости носа, околоносовых пазух). При этих состояниях отделяемое из полости носа стекает по задней стенке глотки в гортаноглотку (рис.6), попадает в вестибулярный отдел гортани, где происходит механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого

рефлекса, что и вызывает появление кашля.

Некоторые исследователи считают, что слизь стекает в трахею и бронхи, инфицируя их и вызывая при этом кашель, однако убедительных исследований, подтверждающих возможность систематического попадания носовой слизи в трахею нет. Произойти этому не позволяют рефлексогенные зоны гортани.

Даже при глубоком сне или других неглубоких нарушениях сознания кашлевой рефлекс сохраняется.

Стекание назального секрета в глотку и гортань в разное время суток проявляется по-разному. Ночью, во время сна, в горизонтальном положении тела эта слизь стекает в гортаноглотку, раздражает рефлексогенные зоны и вызывает кашель. Днем в вертикальном положении тела слизь также стекает в гортаноглотку, но она проглатывается рефлекторно, почти не попадает на надгортанник и голосовые складки и не вызывает кашель. Поэтому, синдром постназального затекания как причина упорного кашля проявляется преимущественно в ночное время. Как правило, при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. У части пациентов кашель может оказаться единственным симптомом PNDS.

Следует отметить, что кашель при PNDS по характеру сухой, но в связи с откашливанием секрета из дыхатель-ных путей, по жалобам больных он характеризуется как продуктивный.

Клинические проявления PNDS не являются специфическими, поэтому окончательная идентификация этого синдрома как причины кашля не может быть произведена на основании учета одних лишь деталей анамнеза и данных физикального обследования. Связь хронического кашля с патологией верхних дыхательных путей не всегда четко прослеживается и потому требует дополнительного подтверждения.

Несмотря на видимое многообразие причин кашля, его точную причину можно установить у 88-100% пациентов, при этом успешное лечение может быть проведено у 84-98% из них. Ключ к успеху в данном случае - установление точного диагноза и устранение причины кашля.

Другой причиной кашля у детей может стать воспаление ЛОР-органов (риниты/ринофарингиты, синуситы, аденоидиты, ларингиты).

Кашель является одним из наиболее важных клинических признаков бронхиальной астмы. При этом заболевании кашель может являться эквивалентом приступов удушья. Внезапно возникший кашель может быть сигналом о вдыхании инородного тела в трахею и бронхи, что представляет серьезную угрозу жизни ребенка и требует немедленного врачебного вмешательства.

Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыхательной системой. Например, он может возникать у детей с пороками сердца или патологией желудочно-кишечного тракта. Причиной развития кашля может стать высокая концентрация вредных веществ в воздухе (загазованность, наличие табачного дыма), а также слишком сухой и перегретый воздух в комнате.

К числу более редких причин относится психогенный (рефлекторный) кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки) и среднего уха (при его воспалении, как остром, так и хроническом).

По данным (Clement,2006) наиболее частой причиной кашля у детей являются вирусные инфекции ВДП, гиперреактивность ВДП, гастроэзофагеальный рефлюкс и другие причины (Таблица 2).

Хотя кашель может быть ассоциирован с чиханием и дисфукнцией респираторного тракта, следует помнить, что ХК может быть только манифестацией гиперреактивности ДП.

Есть и другие, менее значимые причины, вызывающие ХК. У детей в возрасте 1-3 месяцев с кашлем, та-хипноэ и коньюнктивитом следует заподозрить пневмонию хламидийной этиологии. Туберкулез и грибковые инфекции могут вызывать сухой, хриплый кашель, вследствие компрессии или расширения лимфоузлов. Коклюш может начинаться с ринорреи и мягкого кашля, прогрессирующего пароксизмального.

Инородные тела ДП могут вызывать дисфагию и обструкцию ДП, хотя есть данные и о длительном мо бессимптомном нахождении ИТ ДП у детей. Наличие ИТ в нижних отделах ДП может вызывать эмфизему, ателектаз, рецидивирующие пневмонии. Перемещение

ИТ может вызывать пароксизмальный кашель, сопровождающийся приступами цианоза и стридором. У некоторых больных это может приводить к обструкции ДП и асфиксии. Уточнить диагноз поможет проведение трахеоброн-хоскопии.

Заболевания с вовлечением системы иммунной защиты ДП представлены рецидивирующими пневмониями и постоянными респираторными симптомами. Первое проявление сбоев иммунитета- частые респираторные инфекции, которые возобновляются сразу после прекращения курса антибактериальной терапии. Это может приводить к образованию бронхоэктазов.

Лимфоцитарная интерстициальная-пневмония, как осложнение ВИЧ-инфекции, клинически проявляется непродуктивным ХК и респираторной дисфункцией.

Другие причины хронического кашля:

• Наличие ИТ в нижних отделах ДП кистозный фиброз (кашелы- замедленный рост + рецидивирующие пневмонии).

• Первичные цилиарные дискинезии (например, синдром Картагенера).

• Врожденные аномалии аорты и легочной артерии, вызывают сдавление ДП снаружи и кашель, связанный или нет со стридором или свистящим дыханием.

• Трахеобронхомаляция, изолированная или связанная с аберрантными сосудами, вызывает рецидивирующий кашель, ухудшающийся на фоне инфекций нижних дыхательных путей.

Другие врожденные поражения, от легочной секвестрации до бронхогенных кист, могут быть асимптоматичными или приводить к устойчивому, постоянному кашлю вследствие инфекции или компрессии ДП. Врожденные опухоли средостения могут вызывать кашель, дисфункцию голосовых складок или синдром верхней полой вены. ХК могут вызывать и ацианотичные врожденные сердечные заболевания, из-за компрессии бронхов повышенным давлением в легочной артерии, расширения левого предсердия или сужения периферических ДП из-за легочного отека. К ним относятся дефекты желудочковой перегородки, незакрытый аретриальный проток, пульмонарный стеноз, тетрада Фалло.

Диагностический алгоритм

Установление продолжительности кашля -первый ша в определении направления диагностического поиска. При оценке кашля нужно обращать внимание на его ритм, тембр и характер, время его появления и положение тела.

По ритму выделяют три формы кашля:

• кашель в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание, наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей;

• кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, легочно-бронхиальный кашель;

• приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах (полостные образования), при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По тембру кашля можно также выделить несколько форм его:

• короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой, наблюдается при сухих плевритах и в начале крупозной пневмонии;

• лающий кашель — при набухании ложных голосовыхсвязок;

• сиплый кашель — при воспалении голосовых связок;

• беззвучный кашель — при изъязвлении голосовых связок, их отеке, при резкой общей слабости.

По времени появления выделяют:

• утренний кашель — при хроническом воспалении верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея), особенно у алкоголиков и курильщиков. Этот кашель называется «кашлем при умывании», но он может появляться и раньше — в 5-7 ч утра с накоплением мокроты за ночь и с трудным ее отхаркиванием;

• вечерний кашель — при бронхитах, пневмониях;

• ночной кашель — в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости — при увеличении внутригрудных лимфоузлов, при туберкулезе легких и др.

По характеру кашель делят на продуктивный («влажный»), если он сопровождается выделением мокроты, и непродуктивный («сухой»), если выделения мокроты нет. Впрочем, подобные деления являются в значительной степени условными, и данные характеристики кашля не взаимоисключающие. Следует подчеркнуть, что у детей, особенно первых лет жизни, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью мокроты, нарушением ее «скольжения» по бронхам, недостаточной работой мышц бронхов. Поэтому, внешне выделения мокроты нет, хотя она образуется.

Происхождение кашля можно предположить, анализируя его характер. Так, сухой громкий, отрывистый (лающий) кашель возникает при воспалении гортани, трахеи; судорожный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте наблюдается при таком инфекционном заболевании, как коклюш; на фоне свистящего дыхания - при бронхиальной астме.

Анализируя характер продуктивного кашля, следует обращать внимание на особенности мокроты. Так, кашель с отделением светлой мокроты, приобретающей желто-зеленый цвет в периоды обострения, возможен при хроническом бронхите, мокрота с примесью крови бывает, например, при туберкулезе легких и т.д. Определение нозологии, обусловливающей хронический кашель у конкретного пациента, включает детализацию жалоб, оценку анамнеза, физикальный осмотр, функциональные и инструментальные методы исследования.

Современная эпидемиологическая ситуация, требует от врачей настороженности в отношении туберкулеза и оппортунистических инфекций дыхательных путей при ВИЧ/СПИДе.

Жалобы на кашель предъявляют также и пациенты с онкологической патологией - как первичными, так и метастатическими поражениями органов дыхания. Онконастороженность должны вызывать пациенты с длительным анамнезом курения.

Наибольшие трудности представляют случаи заболевания с сухим или малопродуктивным кашлем. При сборе анамнеза нужно выяснить, не перенес ли пациент в недавнем времени острое респираторное заболевание, поскольку так называемый постинфекционный кашель в период реконвалесценции после острого трахеобронхита может отмечаться более 8 недель, особенно после перенесенного коклюша.

Применение ингибиторов АПФ вызывает сухой кашель приблизительно у 5-20% пациентов, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Отмена препарата приводит к исчезновению кашля, хотя порой этот процесс занимает несколько месяцев.

Кашлевой вариант БА - частая причина хронического кашля у некурящих пациентов. Диагностика БА не составляет трудностей, если кашель у пациента сопровождается одышкой, свистящим дыханием, ощущением сдавления в груди, и эти симптомы носят приступообразный характер. Если же приступы кашля являются единственным проявлением заболевания, то заподозрить астму позволяет вариабельность симптомов день ото дня, приступы ночного кашля, зависимость кашля от Холодовых или химических раздражителей, физических усилий, контакта с аллергенами. Диагностика кашлевого варианта БА представляет определенные сложности, так как данные физикального осмотра и функциональных легочных тестов могут быть нормальными. Золотым стандартом диагностики кашлевого варианта БА является выявление бронхиальной гиперреактивности путем проведения ингаляционного провокационного теста с метахолином. Но даже при его позитивном результате подтвердить диагноз кашлевого варианта БА может только положительный результат терапии ex juvantibus (кашель разрешается под влиянием противоастматической терапии). Обычно после назначения ингаляционных брон-холитиков выраженность астматического кашля уменьшается в течение недели, однако для его полной ликвидации иногда требуется более 8 недель комбинированной терапии ингаляционными корти-костероидами и бронхолитиками.

Риносинусит как причину синдрома постназального стекания и хронического кашля можно заподозрить при жалобах пациента на заложенность носа, ринорею, в том числе с гнойным отделяемым, чихание, лицевую боль, ощущение постназального стекания и непроизвольные покашливания из-за навязчивого побуждения освободить носо- и ротоглотку от слизи. Осмотр оториноларинголога, рентгенография или, при необходимости, компьютер-ная томография придаточных пазух носа помогают установить правильный диагноз и назначить соответствующую терапию.

ГЭРБ может спровоцировать кашель как из-за микроаспираций кислотного желудочного содержимого, так и (как происходит чаще всего) путем реализации вагальных рефлекторных механизмов. У 6-10% пациентов с кашлем, обусловленным ГЭРБ, наблюдается выраженная клиническая картина основного заболевания (изжога и боль по ходу пищевода, кислый привкус во рту). У 50-75% пациентов с ГЭРБ кашель не сопровождается диспепсическими расстройствами или другой симптоматикой, что затрудняет его идентификацию как признака гастроэнтерологической патологии. Объективная диагностика данного заболевания осуществляется путем проведения 24-часовой пищеводной рН-метрии, при интерпретации результатов которой выявляется очередность эпизодов рефлюкса и кашля. Адекватная терапия ГЭРБ приводит к исчезновению кашля у 70-100% больных.

Хронический кашель при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, нормальной функции легких у пациентов без ЛОР-патологии является показанием к проведению фибробронхоскопии. Эта процедура позволяет обнаружить трахеобронхиальную дискинезию, инородное тело дыхательных путей, бронхогенную карциному и другую патологию, а также исследовать материалы биопсии и бронхоальвеолярного лаважа в сложных диагностических случаях.

После исключения органических причин кашля стоит подумать о варианте психогенного или идиопатического кашля. Психогенный кашель у взрослых встречается реже, чем у детей. Пациенты с этим состоянием не кашляют ночью, не страдают от ночных пробуждений из-за кашля, а также не кашляют, если увлечены комфортным для них занятием.

Диагностический алгоритм аналогичен включает в себя:

• Сбор анамнеза (возраст, характеристики кашля, длительность симптоматики, прививки), физикальный.

• Осмотр, включая рино-, фаринго, ларинго- и отоскопию.

• Осмотр области шеи РГ грудной клетки, при необходимости околоносовых пазух, исследование пищевода с контрастом.

• Исследование функции внешнего дыхания (с провокационными тестами).

• Лабораторные тесты (клинический анализ крови, микробиологическое исследование носового секрета, мазок на коклюш и паракоклюш, микологическое и вирусологическое исследование, определение иммуноглобулинов и альфа-1 антитрипсина).

• Кожные аллергические пробы.

• Консультации аллерголога, пульмонолога, инфекциониста, кардиолога.

• Эндоскопическое исследование дыхательных путей.

Лечение

Лечение кашля следует начинать с устранения его причины. Первоочередной должна стать этиотропная терапия основного заболевания, которое имеет свою специфику в каждом конкретном случае. Патогенетическая терапия кашля, особенно у детей, требует дифференцированного и тщательно обоснованного подхода. Это обусловлено особенностями детского организма.

Терапевтическая тактика у пациентов с хроническим кашлем имеет несколько направлений:

1. Исключение воздействия респираторных ирритантов (активного и пассивного курения, промышленных поллютантов и др.).

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия основного заболевания, устранение причин, вызывающих кашель.

3. Противокашлевые средства. В связи с тем, что кашель является важным механизмом эвакуации мокроты из дыхательных путей, подход к назначению противокашлевых средств должен быть взвешенным. Не следует угнетать кашель у пациентов с бронхиальной гиперсекрецией, ретенция слизи может быть опасной у пациентов с хроническим бронхитом, ХОЗЛ, БА и бронхоэктазами.

Как правило, противокашлевые средства показаны в случаях, когда ночной кашель нарушает сон и отдых больного, если дневной кашель изнуряет пациента, а также для уменьшения выраженности кашля у пациентов с онкопатологией.

Наркотические противокашлевые средства, содержащие кодеин, достаточно эффективны, но применяются ограничено из-за способности угнетать дыхательный центр, риска развития медикаментозной зависимости и других побочных эффектов.

Ненаркотические противокашлевые средства избирательно действуют на уровне кашлевого центра продолговатого мозга или рецепторов ТБД и не угнетают дыхательный центр (бутамират, глауцин, декстраметорфан, леводропропизин, окселадин, преноксдиазин и их комбинации с лекарственными средствами других фармакологических групп).

В любом случае противокашлевые средства не должны применяться рутинно. Как было указано выше, до 98% пациентов с хроническим кашлем можно успешно лечить с применением этиотропной терапии после установления точного диагноза.

При синдроме постназального затекания лечебная тактика зависит от природы заболевания, вызывающего его. У детей наиболее частой причиной кашля является обострение хронического аденоидита. Острые, а особенно хронические заболевания лимфоидного кольца часто протекают параллельно с рецидивирующими и хроническими воспалительными заболеваниями брон-холегочной системы. Такие пациенты одновременно находятся в поле зрения оториноларинголога и педиатра.

В данном случае обязательным в лечении является использование препаратов для элиминационной терапии. Еще А. Денкер и В. Брюнингс в 1915 г. указывали на необходимость очищения слизистой оболочки полости носа и носоглотки от патологического секрета перед применением лекарственного средства. Сегодня для этих целей используют различные устройства (назальный аспиратор-спринцовка и др.), а также различные гипо- и изото, и гипернические водно-солевые растворы (как для интраназального применения, так и в виде спреев для горла).

Выбор лекарственных средств определяется характером воспаления. Так, по показаниям могут использоваться:

•Топические стероиды.

•Топические антисептики.

•Топические иммунокорректоры.

•Топические антибактериальные и противовоспалительные препараты.

•Препараты природного происхождения.

•Гомотоксикологические препараты.

•Комплексные гомеопатические препараты.

Тщательно подобранная консервативная терапия позволяет в ряде случаев избежать аденотомии. В случае ее неэффективности или при стойкой и прогрессирующей тугоухости показано оперативное вмешательство, которое необходимо проводить вне обострения аденоидита.

Интересен вопрос о применении антигистаминных средств при кашле. Среди показаний к применению препаратов этой группы кашля нет, при астме механизм развития кашля связан с лейкотриеновыми рецепторами, а не гистаминовыми. Но если после приема антигистаминных средств кашель исчезает, можно сделать вывод, что он является следствием аллергического риносинусита (реже - аллергического фарингита), при котором эти препараты высокоэффекти вны.

Таким образом, осведомленность врачей в отношении лечения синдрома постназального затекания очень важна, поскольку кашель при этом состоянии трактуется практически во всех случаях неправильно и расценивается как проявление хронического бронхита. При подозрении на PNDS обязательно: консультация оториноларинголога, включающее эндосокпическое обследование, аллергологическое обследование, рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух.

Очевидно, что успех в лечении пациентов с хроническим кашлем во многом зависит от правильной диагностики основного заболевания и назначения соответствующей терапии. Следует помнить, что заболевания ЛОР-органов очень часто могут быть причиной кашля.

Широко используются для лечения респираторных заболеваний лекарственные средства, нормализующие вязкость мокроты и улучшающие ее реологические свойства, Основным показанием для назначения этих препаратов является наличие сухого мучительного или интенсивного кашля, сопровождаемого вязкой слизистой или гнойной мокротой. Такие симптомы могут наблюдаться при различных формах как аллергических, так и инфекционных заболеваний респираторной системы. Выбор препарата определяется нозологической формой заболевания, характером кашля и видом бронхиального секрета, возрастом больного и возможностью проведения массажа грудной клетки для обеспечения эффективной эвакуации мокроты из бронхиального дерева.

К средствам, улучшающим реологические свойства бронхиального секрета и способствующим откашливанию мокроты, относятся мукоактивные препараты (муколитики, отхаркивающие препараты). Муколитики являются высокоэффективными препаратами, оказывающими влияние на реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность и степень адгезии) и способствующими выведению ее из бронхов. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи.

Назначение синтетических муколитических препаратов требует дифференцированного подхода с учетом нежелательных эффектов каждого препарата. Так, ацетилцистеин следует с осторожностью назначать пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Ограничивает использование ацетилцистеина опасность развития желудочно-кишечных расстройств при приеме внутрь. Среди побочных эффектов в отдельных случаях наблюдаются нарушения в деятельности пищеварительного тракта (тошнота, рвота, изжога, понос), изредка встречается гиперчувствительность в виде крапивницы и бронхоспазма. Одновременный прием нитроглицерина и ацетилцистеина может привести к усилению вазодилатирующего эффекта нитроглицерина.

Препараты карбоцистеина не следует назначать больным сахарным диабетом, так как в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Не рекомендуется применять карбоцистеин беременным и кормящим матерям. Длительный прием карбоцистеина может вызвать запоры.

Побочные явления при приеме амброксола наблюдаются редко и проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке.

Использование протеолитических ферментов в качестве муколитиков в настоящее время редко и не рекомендуется в связи с возможным повреждением легочного матрикса и высоким риском развития серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов.

В связи с вышеперечисленным, не снижается интерес к препаратам природного происхождения, особенно в педиатрической практике. При выборе противокашлевых фитопрепаратов следует учитывать основные механизмы их действия.

При кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних отделов респираторного тракта, применяют обволакивающие средства, которые относятся к периферическим противо-кашлевым средствам афферентного действия. Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляет собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты.

К осмотически активным, препаратам афферентного действия, удерживающим около себя воду, относятся традиционно применяемые в нашей народной медицине отхаркивающие растения (солодка, алтей, подорожник, багульник, душица, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.). Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема. Гидратирование мокроты приводит к ее лучшему скольжению по поверхности слизистой оболочки и лучшему отхаркиванию. Увеличение скорости движения слизи делает затруднительной инвазию микроба в слизистую оболочку. За счет повышения количества защитной слизи препараты оказывают обволакивающий эффект, что сопровождается противовоспали-тельным, репаративным и противокаш-левым эффектом. Применение этих препаратов как отхаркивающих оправдано у аллергизированных больных.

Растительное происхождение лекарственного препарата и понятие безопасности (безвредности) не всегда коррелируют между собой. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс, усиливают деятельность дыхательного центра продолговатого мозга. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы и трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Ментол вызывает спазм голосовой щели, приводящий к острой асфиксии. В связи с перечисленными выше нежелательными эффектами не все препараты этой группы показаны для использования в первые годы жизни.

Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированный глицерол). Использование этих препаратов у детей, особенно раннего возраста, также нежелательно, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к токсическим, что всегда опасно в детской практике.

При использовании фитопрепаратов необходимо учитывать наличие аллергии, поллиноза. Индивидуальная непереносимость препаратов растительного происхождения проявляется в виде дерматитов, раздражения слизистых оболочек, ринореи, ларинго- и бронхо-спазма.

Существуют общие противопоказания для назначения фитопрепаратов у детей, в том числе:

• тяжелое течение инфекционных респираторных заболеваний;

• индивидуальная непереносимость растительных компонентов

• повреждения кожи в результате ран, ожогов и болезней кожи: экзема, дерматиты (противопоказаны растительные бальзамы и ванны);

• сердечно-сосудистые заболевания;

• повышение температуры тела (противопоказаны общие ванны);

• туберкулез легких.

Наряду с этим, на фармацевтическом рынке РФ существует целая группа препаратов, практически не имеющая не только побочных эффектов, но и возрастных ограничений к применению.

Речь идет о комплексных гомеопатических препаратах, одним из которых является гомеопатический сироп от кашля Стодаль (Лаборатория Буарон, Франция).

Эффективность данного препарата оценена в России и Европе. Препарат хорошо зарекомендовал себя при всех видах кашля (остром и хроническом).

Хочется обратить внимание, что при лечении кашля у детей необходимо помнить о трех моментах: во-первых, воздух в местах пребывания ребенка не должен быть сухим; во-вторых, ребенок должен получать достаточное количество жидкости на протяжении суток и, в-третьих, у ребенка должно быть полноценное носовое дыхание.

Таким образом, для эффективного лечения кашля у детей необходима точная оценка причин, механизмов формирования этого симптома, а использование препаратов растительного происхождения в лечении кашля требует обдуманного и дифференцированного подхода.

Лечение заболевания, сопровождающегося кашлем должно проводиться под контролем врача. Поэтому лечение должно быть комплексным и направлено, на устранение причины болезни, а также ее симптомов и на повышение защитных сил организма.

Межрегиональная Общественная Организация «Объединение Лор-Педиатров»

Е.Ю.Радциг, MP.Богомильский


Возврат к списку


#WORK_AREA#