Нарушения голоса у детей и подростков: причины и способы коррекции. Методические рекомендации.

Нарушения голоса у детей и подростков:  причины и способы коррекции. Методические рекомендации. 17.09.2013

Нарушения голоса у детей и подростков: причины и способы коррекции. Методические рекомендации.

ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ ДЕТСКОГО ГОЛОСА

Вследствие неравномерности роста различных частей голосового аппарата голос ребенка меняется на протяжении жизни по силе, высоте, тембру, диапазону, регистрам.

Первая голосовая реакция ребенка - рефлекторный крик. Именно его оценивают при рождении по шкале Апгар, и это практически единственный случай, когда необходимость оценки голоса ребенка официально зафиксирована в медицинской документации. К концу второго месяца издаваемые младенцем звуки приобретают различную эмоциональную окраску, связанную с его самочувствием. В это время в криках, выражающих недовольство, появляется твердая голосовая атака. Во время гуления и лепета формируются все более определенные гласные и согласные звуки, которые произносятся на мягкой атаке голоса. Формирование речевых автоматизмов говорит о постепенном переходе голосообразования младенца на более высокую ступень (от стадии безусловно-рефлекторных реакций к образованию все более сложных условных связей). В этом периоде наблюдается появление и дальнейшее закрепление все большего числа звуков. Ребенок закрепляет дифференцировку между глухими и звонкими согласными. По мере развития словаря, звукопроизношения усложняются голосовые реакции. Ребенок учится владеть своим голосом. Маленький ребенок любит подражать голосам животных, гудкам, звонкам или другим резким звукам, хотя это не соответствует его голосовым возможностям.

В ясельном и дошкольном возрасте ребенок путем подражания легко осваивает ударение, интонации; дети, имеющие музыкальный слух, обычно начинают и напевать, правильно передавая голосом мотив услышанного.

В дальнейшем, по мере развития ребенка, развивается и его голос. Интонация и модуляция становятся богаче; расширяется диапазон.

Развитие и изменение голоса ребенка теснейшим образом связано с изменениями и ростом всего организма, а также с развитием артикуляционного и дыхательного аппарата. Можно сказать, что развитие голоса неотделимо от развития речи в целом. Вне речи возможны лишь элементарные проявления голоса: крик, кашель, смех. Так как ведущую роль в развитии речи играет слух, при помощи которого ребенок воспринимает речь окружающих, подражает ей, контролирует свою речь, то можно сказать, что только при наличии хорошего слуха голос может получить свое полное развитие.

Имеют свои особенности в различные периоды детства структуры, входящие в состав голосообразующего аппарата.

Для детской гортани характерно наличие большого количества слизистых желез во всех отделах, а также лимфатической и соединительной ткани, которая в раннем возрасте заменяет частично отсутствующие внутренние голосовые мышцы.

Хотя появление двух пучков голосовой мышцы: ариовокального и тиреово-кального (что свойственно только человеку и является необходимым условием для дифференцированного голосообразования) обнаруживается на 4-6 месяце гестации; внутренняя щиточерпаловидная мышца (голосовая) лишь к 11-12 годам оформляется как сложная мышца, свойственная только гортани человека (Грачева М.С., 1956, 1963).

Особенности развития мышц гортани (позднее оформление голосовой мышцы) обуславливают фальцетный механизм голосообразования в первые 10 лет жизни ребенка, когда голосовой складкой управляет в основном перстнещитовидная мышца. Разницы в устройстве голосового аппарата у мальчиков и девочек в этом возрасте не отмечается (Алмазов Е.И., 1963).

Поэтому специалистам, занимающимся детским голосом, следует выделять следующие возрастные группы (Aronson, 1990):

Пренатальная - до момента рождения

Младенчество - от рождения до 2 лет. Ряд авторов разделяет этот период на следующие возрастные периоды (таблица 1)

Ранний детский возраст - от 2 до 5 лет

Средний детский возраст - от 5 до 9 лет

Позднее детство - от 9 лет до начала пубертата

Ранний взрослый период - пубертат, обычно от 12 до 15 лет

Средний взрослый период - от 15 до 18 лет

Окончательное взросление - от 19 до 21 года

Соответственно выделяемым возрастным периодам меняется и голос ребенка, в частности основная высота тона (ОВТ). Голос новорожденных различен по силе, но всегда одинаков по высоте и почти не отличается по тембру у мальчиков и девочек (Максимов И., 1987). В таблице 2 представлены значения ОВТ в сравнении с минимальной высотой тона (МВТ).

Говоря о детском голосе, особое внимание следует уделить проблемам его изменений (мутации) в период полового созревания.

Мутация - физиологическое явление, которое связано с бурным ростом гортани и всего организма в период полового созревания. Хочется подчеркнуть это, так как до настоящего времени встречается точка зрения, относящая мутацию к хронической воспалительной патологии гортани.

Мутация в настоящее время начинается несколько раньше, чем 100 лет назад, и зависит от климатических и географических условий. У жителей южных районов изменения голоса наступают раньше, чем у народов северных стран: у мальчиков в 12-13 лет, у девочек - 10-11 лет. Перемена голоса у юношей длится от 6 мес. до 2 лет, у девочек мутация протекает от 6 нед. до 3 мес.

Начало функционирования половых железу мальчиков и, в меньшей степени, у девочек приводит к выраженному росту гортани. Под влиянием половых гормонов гортань мальчиков увеличивается в диаметре и за короткое время развивается из детской в мужскую, что приводит к понижению голоса на одну - полторы октавы. Изменения в голосе девочек не так заметны, так как увеличение гортани невелико и происходит в основном по вертикали, голосовые складки удлиняются на 3-4 мм, в результате голос понижается только на терцию. Увеличение размеров гортани у мальчиков проходит как в продольном, так и поперечном направлениях на 1-2 см.

В пубертатном периоде меняется механизм голосообразования: на смену фальцетному, характеризующемуся смыканием краев голосовых складок, формируется новый, при котором фонация осуществляется всей массой голосовых складок, голос приобретает грудное звучание.

Причина изменения голоса в этот период заключается в дискоординации слаженного механизма голосообразования. С одной стороны, закрепившийся стереотип фальцетного звучания, а с другой, изменения, связанные с быстрым ростом гортани и голосовых складок, и обуславливают нестабильность звучания. Когда при фонации преобладает функция m. cricothyreodeus, сильное напряжение которой является причиной поднятия гортани в верхнее положение, включается фальцетный механизм. Сменяющая гиперактивность голосовых складок определяет образование грудного голоса. Для выработки правильных фонационных кинестезии требуется продолжительное время.

Весь период мутации можно разделить на ряд стадий: предмутационную, раннюю мутационную, выраженную мутационную (высота мутации, пик мутации), уменьшение (спад) мутации, постмутационную стабилизацию, постмутационное развитие. Характеристики голоса соответственно стадиям мутации представлены в таблице 3.

Первыми признаками приближающейся мутации являются: сужение диапазона, потеря высоких нот, быстрая утомляемость, голос становится жестче, напряженнее.

Разгар мутации характеризуется бурным ростом гортани и голосовых складок, изменением механизма голосообразования. Возрастает размер всех хрящей, особенно хорошо доступен для наблюдения щитовидный хрящ, который образует на передней поверхности шеи «адамово яблоко»; удлиняются голосовые складки. Акустические изменения ярко выражены. Голос подростков характеризуется непостоянством и вариабельностью: тональность звучания меняется в пределах октавы, поочередно включаются головной и грудной регистры, изменяется диапазон, интонационные возможности ограничены. Создается впечатление, что ребенок не может управлять своим голосом. У 20% мальчиков мутация протекает как «ломка» голоса. Нередко голос меняется постепенно, незаметно для самого ребенка и окружающих. Лишь иногда появляются повышенная утомляемость и легкая охриплость. Элементы звучания взрослого голоса как бы незаметно вплетаются в детский голос, который приобретает мужской или женский тембр.

В других случаях мутация протекает более остро. Голос неожиданно начинает срываться, возникают низкие ноты басового или баритонального тембра. Могут быть жалобы на неприятные ощущения или боли в горле, кашель или покашливание (при отсутствии катаральных явлений). В практике используется термин «остро возникшая мутация». Спокойно протекающая мутация-физиологический процесс и не требует никакой терапии, кроме охранительного голосового режима.

Встречаются такие формы мутации, когда мягкий детский голос внезапно становится грубым, появляется хрипота, вплоть до полной афонии. Через некоторое время охриплость исчезает, и у подростка возникает оформившийся голос взрослого. В литературе описаны случаи очень быстрой смены голоса, продолжавшейся у мальчиков 1-2 дня.

Подростки по-разному реагируют на появившийся у них голос. Юноши долго не могут привыкнуть к новому голосу, стараются говорить привычным для них высоким тембром, избегают возможности пользоваться низким звучанием.

В постмутационной стадии происходит дальнейшее оформление голоса подростков, устанавливаются диапазон и тембр. Этот период продолжается 1-2 года и имеет большое значение для вокалистов. Поскольку голос еще не окреп, отмечается быстрая утомляемость голосового аппарата, вокальные педагоги должны бережно развивать и совершенствовать природные данные голоса ребенка.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, субъективной и/или объективной оценки качества голоса и данных эндоларингоскопии, эндовидеостроскопии.

При эндоларингоскопии в период приближающейся мутации можно наблюдать повышенную инъецированность сосудов, скопление слизи на голосовых складках. В разгар мутации возможно покраснение средних отделов гортани, разрыхленность слизистой оболочки голосовых складок, недостаточное замыкание голосовой щели в хрящевой ее части. Данные изменения аналогичны таковым при воспалительном процессе, что приводит к неадекватному назначению лекарственных средств (в том числе и антибактериальных препаратов). Тщательно собранный анамнез и наблюдение в динамике помогают установить правильный диагноз.

При фонации голосовые складки смыкаются не полностью, остается просвет, имеющий форму удлиненного треугольника в задних отделах - «мутационного треугольника».

В этот период увеличиваются объем глотки и языка, заметно усиливается напряжение артикуляционной и мимической мускулатуры. При обычном осмотре можно наблюдать явно выраженное напряжение наружных гортанных мышц и излишнее напряжение оральной мускулатуры.

Говоря о возрастных особенностях голоса, позволим себе остановиться еще на одной проблеме. Строго говоря, ее нельзя отнести к нарушениям голоса. Тем не менее, большинство детей грудного и раннего возраста направляются для проведения эндоскопического исследования именно по этому поводу.

Стридор - особое понятие, встречающееся чаще в практике детского отоларинголога. Строго говоря, стридор нельзя отнести к патологии голосообразования, так как это аномальное, слышимое проявление обструкции верхних дыхательных путей, вызванное турбулентными потоками воздуха в трахее или гортани. По соотношению к фазам дыхания выделяют инспираторный, экспираторный и смешанный.

Следует помнить, что «стридор» - это не диагноз. Термин «врожденный гортанный стридор» - неудачен, т.к. причина врожденного стридора у новорожденных далеко не всегда локализована в гортани.

ЭТИОЛОГИЯ

• Врожденные расщелины гортани, пищевода и трахеобронхиального дерева;

• Ларингомаляция;

• Парезы (параличи) голосовых складок;

• Грануломатоз Вагенера;

• Ларингоцеле;

• Подскладковый стеноз различной этиологии;

• Врожденный папилломатоз гортани.

Наиболее частой и общей причиной стридора у детей является ларингомаляция (синоним «мягкая и гибкая гортань») - врожденное заболевание гортани, редко вызывает серьезные нарушения дыхания, обычно исчезает к 12-18 месяцу жизни. В основе - слабость надскладковых структур, вызывающая коллапс и частичную обструкцию дыхательных путей на вдохе. Дыхание более свободно при наклоне вперед, ухудшается при откидывании головы назад.

Причины - неизвестны, большинство склоняется к наличию внутренних анатомических аномалий надскладкового отдела, хотя некоторые считают, что сочетанные неврологические находки (центральное и обструктивное апноэ) позволяют отнести ларингомаляцию к снижению нервно-мышечного контроля (проводимости). Одна из причин - легкая локальная форма мышечной гипотонии вследствие задержки развития нервно-мышечного аппарата гортани, что также может проявляться гастроэзофагеальным рефлюксом, апноэ во время сна и птозом век.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛАРИНГОМАЛЯЦИИ (ПО B.BENJAMIN,1998)

• Непостоянный стридор (инспираторный);

• Признаки обструкции верхних дыхательных путей;

• Нормальный плач;

• Общее самочувствие и развитие ребенка обычно не страдают, чаще всего стридор беспокоит родителей и врачей, но не ребенка;

• Иногда - приступы цианоза.

Окончательный диагноз ставится после ларингоскопии (непрямой или прямой). Хотя ларингомаляцию классифицируют как врожденное состояние, ряд авторов не считает ее истинной врожденной аномалией, т.к. это «самокорректирующееся» состояние, исчезающее самопроизвольно по мере роста ребенка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Присвист или хрипы, также вызываемые турбулентным экспираторным шумом, выслушиваются при аускультации при астме;

• Стертор - хрипы (при затрудненном дыхании), этот термин иногда используют при описании низкочастотных хриплых звуков, обычно продуцируемых вследствие обструкции полости носа или носоглотки.

Стридор является абсолютным показанием к проведению эндоскопического исследования гортани.

ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

И ХАРАКТЕРИСТИКИ ГОЛОСА

Человеческий голос обычно рассматривают по основным параметрам, таким как частота, сила, длительность и тембр, которые как физические величины можно анализировать по отдельности.

Высота звука - субъективное восприятие частоты колебательных движений. Частота звука, т.е. высота тона, зависит от того, сколько смыканий и размыканий осуществят голосовые складки в единицу времени. Высота голоса зависит также от их размеров и напряжения. У ребенка голосовые складки короткие и тонкие, чем объясняется высокое звучание. В пубертатный период длина голосовых складок увеличивается, в результате чего снижается тональность голоса.

Расстояние между двумя соседними волнами названо длиной волны. Частота колебаний и длина волны находятся в обратно пропорциональной зависимости. Их произведение всегда равно 342 м/с, следовательно, зная частоту колебаний, легко можно вычислить длину волны и наоборот. Таким образом, длина волны отражает то же качество, что и частота, т. е. высоту звука. Длинные волны и редкие колебания свойственны низким звукам, короткие волны и частые колебания - высоким.

Длины волн выражают в метрах, а частоту колебаний - в количестве полных колебаний (периодов) в секунду, так называемых герцах (Гц). Под периодом понимают время полного колебания. Чем меньше частота колебаний, тем длиннее период каждого колебания.

Силу звука, или уровень звукового давления, измеряют в децибелах (дБ). Различают два понятия: «интенсивность» - характеристика уровня звукового давления, продуцируемого говорящим, и «громкость» - субъективное восприятие размаха колебательных движений, его суммационной амплитуды. Амплитуда - размах колебательного движения - не зависит от его частоты. Если струну на фортепиано слегка ударить молоточком, а потом сильно, высота звука останется стабильной, изменится только сила вибраций струны, т. е. сила толчков, с которой струна будет давить на окружающие ее частицы воздуха. Размах колебаний частиц воздуха в этом случае будет значительным, и звук для нас субъективно - более громким. Сила звука голоса так же, как и его высота, возникает в гортани и возрастает с увеличением подскладкового давления. Чем с более сильным напором прорываются сквозь голосовую щель порции воздуха, тем выше энергия, которую они несут, больше степень сгущения и следующего за ним разрежения, т.е. сильнее амплитуда колебания частиц воздуха и, соответственно, их давление на барабанную перепонку.

Сила звуковых волн, возникших в результате колебаний голосовых складок, затем быстро убывает. Коэффициент полезного действия голосового аппарата очень мал. Поэтому большое значение приобретают все механизмы, которые могут его повысить. В значительной мере в этом и заключается постановка голоса, которая предполагает формирование и развитие его природных качеств или индивидуальной окраски.

Наиболее сложным параметром голоса является его тембр. Музыкальные тоны, как и большинство окружающих нас звуков, - тоны сложные, состоящие из многих колебаний разной частоты и силы. В сложном звуке различают основной тон, определяющий высоту звучания сложного звука, и частичные тоны, или обертоны, сумма звучания которых создает совершенно определенный тембр -характер звучания. Окончательное оформление тембра голоса происходит в резонаторах.

Диапазон голоса - разница между минимальным и максимальным значением по силе и высоте. Чем шире диапазон, тем более профессионален голос.

Частотная характеристика, интенсивность речевого голоса не имеют такого значения, как при оценке голоса певческого. Основное внимание уделяется экстравокальному тембру (индивидуальной особенности голоса) и окраске. По данным физических исследований, тембр зависит от среднего распределения энергии произносимых гласных с их индивидуальными формантами. Пиковые частотные величины (форманты), характеризующие всякую гласную, представляют ее «вокальный тембр». Формирующиеся специфические тоновые секторы гласных имеют более низкую частоту сектора «частоту пересечения» надскладковой резонаторной трубы у человека. Таким образом, каждая гласная будет зависеть исключительно от особенностей конфигурации резонаторной воронки, типичной для каждой гласной. Возможности различных конфигураций бесконечны, однако Hellwag (1781) уже 200 лет назад свел их практически к 10 основным формам, разделив на 3 основных типа соответственно положению задней части языка относительно небных дужек, что в результате приводит к образованию 2 или 3 резонаторных полостей. Характеристика тембра всегда рассматривается на фоне основного ларингеального звука. При удалении характерных частотных «пиков» гласных с помощью тоновых фильтров остается тональная характеристика основного ларингеального звука, его «экстравокальный» тембр - постоянный и характерный для каждого индивидуума. Фактически - это тембр основного ларингеального звука.

Наиболее сложным параметром голоса является его тембр, окончательное оформление которого происходит в резонаторах.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РЕЗОНАТОРАХ

Резонатор, с точки зрения акустики - полость, имеющая определенные физические характеристики. Высота звука зависит от объема воздуха, формы резонатора и размеров выходного отверстия, называется собственной высотой резонатора. Чем меньше объем резонатора, тем выше его собственный тон; чем меньше выходное отверстие, тем ниже собственный тон.

Согласно общеизвестному определению, резонатор не производит звука, а лишь усиливает некоторые из гармонических тонов. По форме резонаторы в основном могут быть полостными и трубчатыми. Чем меньше объем резонатора, тем выше его собственный тон или наоборот. Резонаторы осуществляют свою функцию, следуя различным принципам и законам акустики.

В голосовом аппарате человека множество органов, обеспечивающих резонанс: трахея, бронхи, желудочки гортани, глотка, полость носа, околоносовые пазухи. Одни из них неизменны по форме и размерам у взрослого человека (околоносовые пазухи, полость носа), следовательно, всегда усиливают одни и те же обертоны; другие подвижны и легко меняют свою форму и размеры (ротовая полость, глотка, надскладковый отдел гортани), благодаря чему исходный звук путем резонаторного усиления определенных групп обертонов может варьировать в широких пределах.

Условно выделяют резонаторы: верхний (обеспечивает чистоту и полетность голоса, разборчивость речи) и грудной (обеспечивает мощь и силу звука).

Резонаторная система голосового органа человека относится к группе трубчатых, в частности воронкообразных, резонаторов. Она представлена всей сложной трубчатой структурой, расположенной над голосовыми складками. В систему эту входят: преддверие гортани, все отделы глотки и полость рта с наружным ротовым отверстием. Эту центральную резонаторную трубу дополняют в известной степени также действующие по другим акустическим механизмам околоносовые пазухи. При таком устройстве резонаторная система голосового органа отождествляется в общих чертах с резонаторными системами медных духовых инструментов, хотя и не идентична ей полностью.

Носовая полость, носоглотка и придаточные пазухи носа оказывают большое влияние на функцию голосового аппарата. Отмечено, что патологические процессы в полости носа, носоглотке и придаточных пазухах отрицательно влияют на голосовую функцию, иногда весьма существенно нарушая ее.

Выделяют следующие отделы (области) влияния резонаторов на каче-ство голоса (Benjamin В, 1994; Bersani S.T.,1998):

• Небно-глоточный отдел - небно-глоточная недостаточность (гиперназальность), аденоидная обструкция, опухоли и пр.

• Область полости носа - гипоназальность вследствие различных факторов обструкции (полипы, гипертрофия раковин, аллергические процессы, искривление носовой перегородки и пр.).

• Область полости рта - влияние миндалин, состояния зубов, мягкого неба и языка.

НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Голосовые проблемы описываются как нарушения тембра, высоты, громкости и резонанса. Изменениями или нарушениями голоса занимается целый ряд специалистов -логопеды, акустики, врачи-фониатры и оториноларингологи.

Наиболее часто для обозначения нарушений голоса различной этиологии у взрослого контингента употребляются следующие термины: афония, дисфония, фонастения, дизодия, в зависимости от степени выраженности нарушения и характера проявления. Термин «фонастения» применяется для определения расстройств голоса у лиц, использующих его профессионально, так как дословный перевод с греческого (phon) означает звук, (asthenia) - слабость. Также как и дизодия (профессиональное нарушение голоса, например у военных), практически не используется в детской практике.

Для всех возрастных групп употребимы понятия «афония» (полное отсутствие голоса) и «дисфония» (расстройство голоса, связанное с наличием различных добавочных призвуков).

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Нормальный голос, обеспечивающий эффективное речевое общение, должен быть (по Wilson D.K., 1990):

• приятным на слух;

• обладать соответствующим балансом ротового и носового резонатора;

• быть достаточно громким;

• основная частота речи (привычная, основная, высота тона) должна соответствовать возрасту, размерам тела и полу;

• голос должен иметь соответствующие модуляции, включая высоту тона и силу.

Любое отклонение от этих критериев может считаться нарушением голоса. Расстройство голоса может быть изолированным симптомом или сочетаться с нарушениями дыхания, глотания. Изучением голоса занимаются отоларингологи, физиологи, фониатры и логопеды. Специалистов интересует, почему изменяется голос, локализация нарушения и как восстановить измененную функцию.

Учитывая, что составляющими голосообразования (речеообразования) являются:

• дыхание,

• фонация,

• артикуляция,

• резонанс,

нарушение голоса может возникнуть при расстройстве любого из звеньев этого процесса.

На практике для оценки детского голоса используется терминология и педагогической (Вильсон Д.К., таблица 4) и медицинской (Василенко Ю.С., таблица 5) классификаций, однако они не охватывают всю специфику нарушений детского голоса. Существующие медицинские классификации базируются на этиопатоге-нетическом принципе и степени выраженности нарушения голосовой функции: выделяют афонии - полное отсутствие голоса или дисфонии - изменения тембра голоса за счет добавочных призвуков. Данная классификация не учитывает специфики нарушений голоса у детей и не отражает всех аспектов голосовых проблем.

Создание медико-педагогической классификации (Орлова О.С., Радциг Е.Ю., 2006) позволяет выработать единые стандартизированные критерии и сгруппировать все нарушения голоса по акустическому принципу на изменения:

1. резонанса (гипо- и гиперназальность)

2. высоты основного тона

3. силы голоса

4. тембра голоса (осиплость или охриплость), которые в свою очередь разделить по:

• длительности (кратковременные, стойкие);

• степени выраженности (афонии, дисфонии);

• характеру нарушения (физиологические и патологические, последние - функциональные и органические).

К органическим нарушениям голоса разной степени выраженности следует отнести нарушения голоса, обусловленные различной патологией (воспалительной, аллергической; нодозными или другими образованиями, нарушением иннервации и пр.) собственно складкового отдела гортани, верхних и нижних дыхательных путей, которые приводят к изменению структуры органов.

При функциональных дисфониях (афониях) нарушения голоса носят временный проходящий характер, когда углубленное эндоскопическое исследование не выявляет какой-либо структурной патологии дыхательных путей. Нарушение голоса в данных случаях

следует объяснять психологическими, поведенческими и эмоциональными особенностями ребенка.

Важным фактором у детей является и возрастной критерий нормы. Нельзя не учитывать фактора формирования и развития голоса ребенка. Общеизвестно, что для детей характерно недосмыкание голосовых складок, объясняемое особенностью фальцетного механизма голосообразования, ростом («дозреванием») структур гортани и окружающих органов и тканей. С точки зрения «взрослых» классификаций, всем детям можно ставить диагноз «функциональная дисфония». Но в отличие от взрослых при этом качество голоса ребенка может не нарушаться совсем или изменяться периодически. Подобные состояния определяются как «физиологическая возрастная дисфония», как и нормально протекающая мутация.

К патологическим возрастным дисфониям следует отнести:

• стридор (у детей, старше грудного и раннего возраста, свидетельствует об обструкции дыхательных путей);

• остро возникшая мутация.

Изменение голоса может быть вызвано воздействием различных лекарственных средств (ингалянты и др.), такие состояния называются медикаментозные дисфонии.

Таким образом, по этиологическому принципу можно выделить:

• обусловленные неправильной техникой и переутомлением голоса;

• воспалительными заболеваниями;

• медикаментозные;

• ятрогенные;

• генетические;

• неврогенные;

• аудитивные;

• травматические;

• эндокринные;

• дисфонии (афонии).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота нарушений голосообразования у детей достаточно велика (от 1% до 38%) и имеет тенденцию к увеличению. Однако процент выявленной патологии голоса можно считать весьма условным, так как и в настоящий момент существуют определенные трудности, связанные с осмотром гортани, особенно у детей раннего возраста.

Длительная и стойкая охриплость у учащихся начальной школы составляет 24-38%. Патологическое изменение голоса является симптомом речевых расстройств (дизартрия, ринолалия, заикание). Различные нарушения голоса встречаются у 34,95% детей (Радциг Е.Ю., 2006).

ЭТИОЛОГИЯ

Дисфония может быть следствием органических изменений, при которых методом обычной ларингоскопии можно в большинстве случаев выявить причину (органические дисфонии), а в ряде случаев нарушение голоса не сопровождается органическими изменениями в гортани (функциональная дисфония). Впервые дифференцировку понятий «органическое» - «функциональное» предпринял D. Weiss в 1934 г., позднее - Schultz-Coulon (1978), который на основе кибернетических принципов дал объяснение нервно-мышечному механизму фонации в сочетании со слуховым контролем. Рассматривая фонацию как нервно-мышечный феномен в рамках условно-рефлекторной деятельности высших отделов системы, фониатры оценивают психический фактор наравне со всеми остальными, нарушающими работу функциональных механизмов организма, и считают его главной причиной всех патологических состояний. Это не совсем правильно, поскольку развитие болезни обусловлено не единственным и однозначным механизмом, а сочетанием множества факторов, среди которых психический фактор прямо или косвенно играет важную роль.

Вследствие большой сложности в сочетании патогенных механизмов классифицирование патологических состояний голоса является довольно трудной задачей. Их можно рассматривать как проявления органических изменений или функциональных нарушений анатомических элементов периферического органа - гортани, нервно-мышечного аппарата, нервных путей (афферентных и эфферентных), так и различных отделов центральной нервной системы, которая прямо или косвенно при помощи различных связей и сложных дополнительных взаимоотношений принимает участие в реализации этого процесса.

СПОСОБЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

НАРУШЕНИЯ СИЛЫ ГОЛОСА

Слишком тихий или чрезмерно громкий голос.

Из причин следует отметить снижение слуха или перенятую или приобретенную привычку громко говорить.

Протокол обследования детей с нарушением силы голоса

а) Аудиологическое обследование;

б) Консультация невролога, эндокринолога (по показаниям).

НАРУШЕНИЕ ЧАСТОТЫ ОСНОВНОГО ТОНА

а) слишком высокая или слишком низкая частота основного тона;

б) провалы высоты тона;

в) слишком высокий или слишком низкий для данной ситуации тон.

Изменение частоты основного тона часто встречается при генетически обусловленной патологии (синдром «кошачьего мяуканья», Дауна, Герхардта).

Протокол обследования детей с нарушением частоты основного тона

• Эндоскопическое исследование лор-органов;

• Акустический анализ голоса;

• Консультация генетика.

НАРУШЕНИЯ РЕЗОНАНСА

Среди факторов, обеспечивающих нарушения резонанса, в норме огром¬ная роль отводится состоянию мышц структур глотки (особенно мягкого неба). Небно-глоточная недостаточность - термин, используемый для определения всех типов расстройств небно-глоточного клапана, проявляющегося в нару¬шении разделения носовой и ротовой полости во время речеобразования. Во время нормальной речи носовая полость должна быть полностью изолирована от ротовой (рис.1).

Это достигается поднятием мягкого неба вместе с задней стенкой глотки и аденоидами, а также медиальными движениями боковых стенок глотки в том же направлении. Аналогичные процессы происходят при глотании, рефлюксе. Только звуки «м» и «н» отличаются тем, что при их фонации допускается частичное прохождение воздуха через нос.

Выделяют первичные и вторичные нарушения резонанса (таблица 6).

Под тупиковым резонансом понимают концентрацию звука в носовой полости вследствие частичного или полного закрытия передних отделов полости носа.

ГИПЕРНАЗАЛЬНОСТЬ

(синоним - открытая ринофония)

Данный термин используется для описания отклонения от нормального звучания голоса при несоответственном или неполном небно-глоточном закрытии и чрезмерном носовом резонансе (избыточном использовании носовой полости как резонатора). Возникает в результате релаксации мягкого неба, неполного разделения носовой и ротовой полостей во время фонации, прохождении воздуха через полость носа во время речи.

Недостаточное небно-глоточное закрытие нарушает способность сохранять соответственное давление в ротовой полости, необходимое для артикуляции взрывных и фрикативных звуков. Таким образом, носовая эмиссия воздушного потока на неназализированных звуках и слабых по интенсивности звуках или отсутствие зависимых от давления фонем являются артикуляционными признаками, особенно в сочетании с гиперназальным качеством голоса, обычно указывает на небно-глоточную недостаточность. Этиологическими факторами являются расщелины неба, в том числе и подслизистые, недостаточность строения или функционирования небно-глоточного сфинктера, поражения IX, X и XI пар черепно-мозговых нервов.

Небно-глоточное закрытие - действие сфинктеров, совершаемое, когда небо поднимается совместными движениями mm.levator и tensor veli palatine. Небная занавеска контактирует с задней стенкой глотки, которая иногда может выпячиваться (нависать) внутрь. Это нависание называется валиком Пассованта. Помогают в закрытии небно-глоточного клапана не только внутренние, но и боковые смещения задней стенки глотки. Подобные движения небно-глоточного сфинктера более активны при образовании неназализированных согласных звуков, чем при образовании гласных звуков. При образовании гласных отмечается разная степень закрытия, большая степень закрытия характерна для верхнего подъема гласных звуков /и/ и /у/, чем низких гласных звуков. Когда мягкое небо слишком короткое или неподвижное, не обеспечивается эффективный контакт с задней и боковыми стенками глотки и воздух во время звучания «улетучивается» в полость носа. Такое состояние называется небно-глоточной недостаточностью.

Небно-глоточная некомпетентность - описывают как частичный или полный парез мышц мягкого неба (mm.levator и tensor veli palatine) и сжимателей задней стенки глотки. Эти структуры могут изначально функционировать адекватно, но из-за различных неврологических нарушений перестают обеспечивать полное закрытие.

Небно-глоточная недостаточность - описывается как структурный дефицит, часто вызванный недостаточным развитием или натянутостью тканей (после хирургических вмешательств). Это недостаточность тканей или слишком широкое расстояние между структурами (небом и глоткой) для того, чтобы функциональное закрытие было достаточным. Компенсаторные движения, например активность задней стенки глотки или наличие валика Пассованта, расцениваются как положительные прогностические симптомы, позволяющие предположить, что повторные хирургические вмешательства или различные протезы помогут достигнуть эффективного закрытия. Примеры структурных нарушений, вызывающих небно-глоточную недостаточность, - операции по поводу рака глотки, травматические повреждения, постхирургические ограничения из-за первичного повреждения или расщелин неба, аденотомии, врожденные аномалии неба.

В норме только звуки м, м', н, н' назализованы. При гиперназализации носовой оттенок характерен для всех гласных и согласных звуков. В любой речи присутствует в той или иной степени назальный оттенок, кроме того, существует гиперназализация некоторых региональных диалектов.

Выделяют ассимиляционную (при вялой небной занавеске при произнесении звуков, расположенных рядом с природно-назализованными м, м', н, н') и индуцированную (при поднятой, но напряженной, истонченной небной занавеске).

Причины, приводящие к гиперназальности:

а) аденотомия и тонзиллотомия/эктомия;

б) возникает вследствие послеоперационного отека тканей, допустимо в течение 3 недель после операции. При сохранении и неуменьшении явлений в течение 6-12 месяцев ребенку показано эндоскопическое обследование лор-органов и логопедическая коррекция;

в) изменения задних небных дужек;

г) врожденные пороки развития твердого и мягкого неба;

д) удлиненная носоглотка;

е) повреждение стенки носоглотки;

ж) замедленное или неправильное развитие речи;

з) нарушение слуха;

и) психоневрологические нарушения;

к) церебральный паралич;

л) нарушение интеллекта;

м) синдром Дауна;

н) сколиоз шейного отдела позвоночника;

о) миастения.

Гиперназальность определяют с помощью специальных артикуляционных тестов, при произнесении и согласных, и гласных. Тест проводят дважды: с открытыми и закрытыми ноздрями. При наличии гиперносового резонанса, он будет снижаться при закрытии ноздрей.

Следует помнить, что нетренированный слух трудно дифференцирует гипо-и гиперназальность.

Дополнительные признаки небно-глоточной недостаточности представлены в таблице 7.

Аденотомия помогает в случае гипоназальности, но может ухудшить состояние больного с гиперназальностью. Поэтому необходима консультация фоно-педагога, логопеда для определения типа нарушения резонанса.

ГИПОНАЗАЛЬНОСТЬ

(синоним - закрытая ринофония)

Недостаточное использование носовой полости как резонатора, отсутствие нормального носового резонанса, человек говорит так, как будто он простужен, а при резко выраженной форме «м» звучит как «б», «н» как «д», что создает определенные трудности в восприятии речи.

Качество голоса зависит от положительного баланса между ротовым прямым носовым резонансом на назальных согласных и непрямым назальным резонансом вследствие реверберации (отражения) звуков в костных полостях головы (околоносовых пазухах). Гипоназальность может быть из-за поврежденного восприятия (например, в сочетании с поражением слуха), поэтому наряду с основным медицинским обследованием следует помнить и о скрининге слуховой функции. Когда носоглотка и/или носовые ходы не свободны, согласованное действие небно-глоточного закрытия нарушено и ограничена передача вибрирующего столба воздуха.

Основные признаки (по Arnold, 1965):

а) носовые звуки м, м', н, н' всегда приглушены;

б) имеются органические нарушения носового дыхания, обоняния, вкуса;

в) глотание не нарушено.

Причины:

1. Обструкция носовой полости и носоглотки:

• Искривление носовой перегородки;

• Истинная гипертрофия носовых раковин;

• Гипертрофия аденоидных вегетации;

• Респираторный аллергоз;

• Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух;

• Травма носа;

• Атрезия хоан;

• Инородное тело полости носа.

2. Функциональные сдвиги из-за плохой двигательной координации;

3. Врожденная диспраксия;

4. Неправильные навыки речи;

5. Интеллектуальные нарушения;

6. Потеря слуха.

При определении гипоназализации используются фразы, содержащие звуки «м», «н». При нормальной небно-глоточной функции закрытие ноздрей вызывает гипоназальный глоточный резонанс, но при истинной гипоназализации закрытие ноздрей не влияет на резонанс. Подсчитывают индекс гипоназализации по числу слов или звуков, при которых не произошло изменение резонанса.

Протокол обследования детей с гипоназальностью

• Консультация отоларинголога (лор-осмотр с обязательным эндоскопическим исследованием), логопеда;

• Исследование проходимости слуховых труб (акустическая импедансометрия);

• Аудиологическое обследование.

НАРУШЕНИЯ ТЕМБРА ГОЛОСА

Расстройства тембра - изменения голоса, вызванные нарушением ларингеального тона, в основе которого лежит звук, образующийся на уровне голосовых складок. Для их описания могут использоваться такие термины, как «осиплость», «охриплость», «дисфония», «афония».

Согласно принятым определениям:

• Гипотонусная дисфония - нарушение голоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых складок или других мышц, участвующих в голосообразовании.

• Гипертонусная дисфония - нарушение фонации, вызванное повышением мышечного тонуса голосовых складок.

• Гипо-гипертонусная дисфония - проявляется понижением тонуса голосовых складок и повышенной активностью вестибулярных.

ЭТИОЛОГИЯ

К основным факторам, влияющим на тембр голоса, относятся:

а) нарушения строения одной или нескольких голосообразующих структур;

б) мышечный тонус и состояние слизистой оболочки верхних дыхательных путей;

в) острые и хронические эмоциональные перегрузки;

г) техника голосообразования и нерациональное использование голосового аппарата.

Среди причин, вызывающих изменение тембра голоса, выделяют:

а) дисфонии: первичные и вторичные функциональные; гипо-, гипер- и гипо-ги- перертонусные;

б) образования голосовых складок (узелки, кисты, полипы);

в) заболевания гортани: воспалительные (ларингиты, ларинготрахеиты) и невоспалительные

(травмы гортани);

г) изменение гормонального фона (мутация, гипотиреоз);

д) нарушения слуха.

Клиника. Изменения тембра голоса проявляются следующими симптомами:

а) грубый (огрубелый) голос;

б) придыхание;

в) охриплость.

Термином «охриплость» часто обозначают любое нарушение ларингеального тона, однако тренированный слух должен уметь отличать хриплый голос от резкого или придыхательного.

Диагностика. Изучение тембра голоса начинают с проведения акустической

субъективной оценки при проведении первичной беседы по 5-балльной шкале (таблица 8).

Учитывают наличие добавочных призвуков, охриплость голоса, придыхание, стабильность звучания, назализацию.

При субъективной оценке качества голоса сталкиваются с проблемой наличия или отсутствия тренированного слуха у врача-исследователя. Для исключения разночтений в интерпретации полученных результатов идеальным является акустическая оценка параметров голоса с использованием объективных методик (запись звуков и фонем с последующей их обработкой).

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ТЕМБРА ГОЛОСА

1. Эндоскопическое исследование гортани

Первым попытки осмотра гортани предпринял Manuel Garcia (1854). Как медицинский метод исследования непрямая ларингоскопия предложена Turck (1875), a Chermak тогда же применил для этой процедуры искусственное освещение.

В настоящий момент для проведения непрямой ларингоскопии используют различные инструменты. Гортанное зеркало все в большем проценте случаев заменяется оптоволоконной техникой. Эндоскопы (жесткие и гибкие) занимают и удерживают лидирующие позиции в осмотре гортани у детей. Высокая информативность метода, объективность (благодаря возможности записи результатов на различные носители и трансляции изображения на монитор при осмотре), неинвазивность, быстрота позволяют считать эндоларингоскопию (видеоэндо-ларингоскопию) наиболее оптимальным методом для функциональной оценки структур гортани.

Особый интерес данный метод приобретает на догоспитальном этапе, в амбулаторных условиях. Для осмотра гортани можно использовать жесткие эндоскопы с углами зрения 70, 90 и 120 градусов, а также гибкие торцевые эндоскопы различного диаметра.

В ряде случаев, не позволяя изучить все особенности физиологии и патологии гортани, он дополняется проведением стробоскопического исследования. Для исключения сопутствующей лор-патологии возможно проведение эндоскопического исследования полости носа, носоглотки и др.

2. Стробоскопия/ эндовидеостробоскопия

Стробоскопия - физико-оптический способ наблюдения и исследования быстрых периодических движений тел, применяемый в технике, открытый почти одновременно Plateau (1829) и Stampfer (1833). За несколько лет до применения непрямой ларингоскопии с помощью ларингеального зеркальца в 1852 г. Harless первым проводит стробоскопические наблюдения на анатомическом препарате гортани [Schonharl, 1960]. С помощью стробоскопии можно получить сведения о направлении вибрации и скольжении краев голосовых складок. Колебательное движение голосовых складок совершается не только в горизонтальной плоскости; в крайней фазе появляется также и вертикальный компонент этого движения, особенно выраженный по их краям, которые (снизу - латерально, сверху - медиально) описывают эллипс. Такое движение при участии рыхло соединенной с подлежащими тканями слизистой оболочкой и определяет так называемое скольжение краев голосовых складок. Движение это наблюдается в виде двойного контура края голосовой складки (движения при открытии голосовой щели направлены в сторону голосовой щели, а при закрытии - в подскладковое пространство).

Необходимым условием для проведения данного исследования является качественная и длительная фонация. Поэтому проведение данного исследования у детей раннего и младшего возраста, а также и у старших детей с определенными поведенческими проблемами может быть затруднительно.

3. Акустический анализ голоса (субъективный и/или объективный)

Оценка качества голоса - очень важный критерий, поэтому необходимо знать, как оценивать его качество. С целью объективизации этого процесса были разработаны специальные классификации, из которых наиболее удобной и часто употребимой является предложенная Janagihara (1967) (таблица 9).

Используя шкалу с равными интервалами, изменения голоса оценивают следующим образом:

0 - норма

1 - легкая охриплость

2 - умеренная

3 - тяжелая

4 - афония

Кроме того, на сегодняшний день существует достаточно большое количество акустических методов оценки голоса.

Еще несколько лет назад, говоря о спектральном анализе голоса, в отечественной литературе писали об этом методе в основном по отношению к профессионалам голоса (т.е. взрослому контингенту). Для оценки детского голоса этот метод применяли лишь зарубежные авторы (Wilson, 1990; Aronson,1998, Beninger, 1998). Благодаря широкому внедрению компьютерной и специальной аппаратуры в настоящее время возможно проведение спектрального анализа и в детских лечебных учреждениях, как на уровне специализированных стационаров, так и в амбулаторной сети.

Спектр голоса, состоящий из основного тона и обертонов, представленный в графическом режиме, позволяет оценить частоту и интенсивность перечисленных параметров.

Использование метода спектрального анализа как основного метода диагностики патологии гортани, имеющего преимущества перед эндоскопическим исследованием в детском возрасте, достаточно спорно. Данному методу у детей придается вспомогательное значение в силу становления (вариабельности) детского голоса. Однако данные спектрального анализа могут использоваться для оценки эффективности проводимого лечения.

4. Консультация эндокринолога, невролога (по показаниям).

ЛЕЧЕНИЕ ДИСФОНИИ/АФОНИИ

В отечественной и зарубежной литературе много внимания уделяется вопросам хирургического лечения при органической патологии голосовых складок и хронических стенозах гортани. Однако всеми авторами подчеркивается необходимость минимально инвазивных вмешательств на детской гортани и совершенствование консервативных способов лечения. К оперативным вмешательствам у детей следует относиться более осторожно. При отсутствии признаков дыхательной недостаточности следует максимально использовать возможности консервативной терапии (Василенко Ю.С., 2002; Benjamin В.,1994).

Различные методы лечения (включая физические методы лечения) функциональной дисфонии/афонии подробно описаны Василенко Ю.С. (2002). Подчеркивается необходимость комплексного подхода, включающего назначение специальных фонетических упражнений, дыхательной гимнастики, физиотерапевтических процедур, медикаментозной терапии (таблица 10).

Если причиной дисфонии явилась различная патология лор-органов (воспалительная, аллергическая и пр.), то лечение в этих случаях должно начинаться с терапии основного заболевания, согласно существующим стандартам терапии.

Например, при дисфонии у больного хроническим тонзиллитом стандартными лечебно-профилактическими мероприятиями являются:

• элиминационная терапия;

• промывание лакун миндалин растворами антисептиков;

• аппликация лекарственных веществ на слизистую оболочку глотки и миндалин;

• лазеракупунктура биологически активных точек;

• общеукрепляющее лечение;

• закаливание;

• санаторно-курортное лечение и т.д.

При дисфонии на фоне аллергического ринита в зависимости от тяжести его течения могут быть использованы (изолированно или в сочетании друг с другом):

• элиминационная терапия;

• кромоны (топические или системные);

• антигистаминные препараты (топические или системные);

• стероидные препараты (топические или системные).

Широко используются возможности физических методов лечения (Николаевская В.П., 1989; Василенко Ю.С., 2002). Наиболее популярны в фониатрии различные варианты электролечения (гальванизация, электрофорез, импульсные токи, аэроионизация).

Лекарственный электрофорез широко применяется и у детей. При узелках голосовых складок допустимо применение 3%-ного раствора йодида калия или лидазы, при хроническом катаральном ларингите - 3-5%-ного раствора хлорида кальция, при гипертрофическом - лидазы, при атрофическом - 3-5%-ного раствора йодида калия, 1%-ного раствора никотиновой кислоты.

Наиболее широко применяется фонофорез лекарственных веществ. В отличие от электрофореза, для фонофореза используются препараты на мазевой основе. Метод имеет ограничения, в детской практике могут использоваться только наружные методики.

Широко используется ингаляционная терапия. Ингаляционный путь является наиболее оптимальным и физиологичным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что определяется быстрым поступлением вещества непосредственно до мельчайших

бронхиол, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов.

При гипертонусной дисфонии, функциональной афонии по гипертонусному типу и спастической дисфонии может применяться магнитотерапия.

Возможно применение иглорефлексотерапии, лечебного массажа.

В лечении нарушения голосообразования различного генеза необходим комплексный подход. Планирование лечения (равно как и проведение диагностических процедур) должно проводиться с рассмотрением организма в целом, учитывая все механизмы, принимающие участие в голосообразовании, а также социальные и психологические аспекты. Это - единственно успешный путь.

Учитывая сложность регулирования процесса фонации, следует помнить о зависимости качества голоса от состояния не только структур гортани, но и нервной, эндокринной систем организма, а также возможном влиянии на качество голоса уже принимаемым ребенком лекарственным препаратом.

О ВЛИЯНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ГОЛОС ЧЕЛОВЕКА

Влияние лекарственных средств (ЛС) на качество голоса и механизмы фонации не принимаются во внимание при их клинических испытаниях и назначении практикующими врачами. В инструкциях по применению препаратов при перечислении побочных эффектов крайне редко упоминаются голосовые нарушения.

Скудны сведения о воздействии различных групп ЛС на качество голоса и в медицинской литературе. Часто отмечается лишь изменение манеры голосоведения при орошении голосовых складок местными анестетиками.

Важное значение для голоса имеет состояние респираторного тракта, вязкость секрета, состояние слизистой. Такие ЛС, как муколитики, бронходилятаторы, кортико-стероиды, антигистаминные препараты, применяются из-за их влияния на дыхательные пути.

Антигистаминные средства, применяемые для лечения аллергических состояний, могут вызывать уменьшение секрета слизистой оболочки респираторного тракта и слюнных желез. Зачастую эти препараты принимают в сочетании с симпатомиметиками, одним из эффектов которых является сгущение слизи и уменьшение ее выведения. Это может оказывать пагубное влияние на фонацию.

Муколитики относительно безвредны и могут использоваться и профессионалами голоса, которые испытывают проблемы с вязкостью секрета. Также их можно использовать в качестве конкурентов антигистаминных препаратов. Необходимо учитывать только, что при использовании муколитических препаратов требуется адекватное поступление жидкости в организм.

Бронходилятаторы, такие как альбутирол, метапротеренола сульфат и др., могут вызывать появление тремора.

Кортикостероиды могут использоваться как сильные противовоспалительные средства при лечении ларингитов. Но рекомендуется применять их только при острой необходимости, в случае отсутствия таковой препаратами выбора должны являться антибиотики. Перед применением гормональных препаратов необходимо проконсультироваться с иммунологами.

Большинство применяемых гипотензивных препаратов обладает парасим-патомиметической активностью, их употребление приводит к сухости респираторного тракта. К тому же часто гипотензивные препараты применяются в комплексе с диуретиками, которые усугубляют дегидротацию.

При стрессе и страхах надпочечники выделяют химические вещества: адреналин и норадреналин. Повышение уровня этих веществ приводит к тахикардии, повышению артериального давления, потливости ладоней, сухости во рту, дыхательному напряжению, тошноте, непроизвольному мочеиспусканию. Совокупность этих симптомов составляют известный феномен - боязнь публики. Бетаблокаторы блокируют действие адреналина на железы, гладкую мускулатуру и сердце, тем самым уменьшая вышеописанные симптомы.

Противокашлевые ЛС, содержащие в себе антигистаминные вещества и кодеин, вызывают вторичную сухость слизистой оболочки голосового аппарата.

На состояние голосового аппарата оказывает влияние состояние не только респираторного тракта, но и всего организма. Слизистая гортани (так же, как пищевода и глотки) повреждается кислыми компонентами желудочного сока, который забрасывается в гортань при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Применение таких препаратов, как атропин, допамин, никотин, блока-торы кальциевых каналов, седативные/транквилизаторы, нитраты, теофиллин и адреномиметики, может приводить к развитию ГЭРБ. Лечение ГЭРБ включает в себя антациды, блокаторы гистаминовых рецепторов, блокаторы протоно-вой помпы, диета. Тем не менее помимо положительного действия вышеперечисленные препараты оказывают и побочные эффекты. Например, развитие диареи, болей в животе, тошноты и рвоты негативно сказывается на работоспособности. Применение таких препаратов, как атропин, допамин, никотин, блокаторы кальциевых каналов, седативные/транквилизаторы, нитраты, теофиллин и адреномиметики, может приводить к развитию ГЭРБ.

Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как аспирин, ибупрофен, анальгин, сказывается на свертываемости крови и в индивидуальных случаях может приводить к геморрагиям, в том числе и в слизистую гортани, особенно при ее активной работе.

Наиболее значительной группой ЛС, влияющих на голос, являются гормоны, андрогены и анаболические стероиды. Андрогены используются в терапии эндометриоза, в комплексном лечении рака молочной железы. Отличие влияния андрогенов на качество голоса состоит в том, что их действие меняет структуру голосового аппарата. Контрацептивы с относительно высоким содержанием прогестерона наиболее вероятно приведут к андрогеноподобному изменению голоса. Большинство оральных контрацептивов, продаваемых в США в настоящее время, содержат подходящее сочетание эстроген-прогестерон и изменения голоса наблюдаются только у 5% применяющих их женщин.

К ЛС, имеющим потенциальное воздействие на качество голоса, относятся, например, любые средства, стимулирующие или угнетающие ЦНС. Стимуляторы ЦНС использовались изначально как восстанавливающие силы средства и для снижения аппетита. Их неблагоприятные (побочные) эффекты - нервозность, тремор, трудности в выполнении действий, тебующих точной (хорошо контролируемой) координации. Например, слабый, трясущийся голос или тремоляция у людей, которые крайне взволнованны или возбуждены, есть результат снижения возможности контроля за несколькими звеньями фонации. Депрессанты ЦНС, включая алкоголь, барбитураты, транквилизаторы, такие как диазепам, хлордиазапоксида гидрохлорид и хлоралгидрат, первично использовались как седативные, но в высоких дозах могли оказывать негативное влияние на мышечную координацию. Яркий пример - медленная и невнятная речь, хорошо распознаваемый маркер лиц, злоупотребляющих алкоголем.

С каждым годом растет популярность препаратов растительного происхождения и биологически активных добавок (БАД) среди населения.

Миллионы людей ежегодно тратят миллиарды рублей на различные биодобавки, безопасность и эффективность которых достоверно не подтверждена клиническими исследованиями. Подчас ингредиенты, указанные на этикетке, не соответствуют содержимому упаковки. Рекомендуемые дозы не согласованы, и фирмы, производящие растительные препараты, в настоящее время недостаточно контролируются. Производителям БАД не разрешено заявлять свою продукцию как средства для лечения и профилактики заболеваний, но они могут рекламировать ее как иммунностимуляторы, препараты для снижения веса, повышающие выносливость, стимуляторы жизненных функций, для борьбы с усталостью, улучшающие память, поднимающие настроение, для борьбы с остеопорозом и т.д.

Проблема в том, что большинство людей недостаточно информированы о действии растительных добавок, которые они принимают. Как известно, между препаратами, принимаемыми одновременно, в том числе и растительными, может происходить серьезное негативное взаимодействие. Кроме того, растения могут иметь и нежелательный эффект, а некоторые могут приводить к развитию серьезных проблем со здоровьем и даже к смерти. По мнению обывателей, растительные препараты содержат только натуральные субстраты и по этой причине не могут оказать вредное влияние на здоровье. Это мнение может иметь под собой основу только в случае применения в умеренных количествах, а также при наличии рекомендаций надежных источников. К сожалению, изготовление растительных препаратов и БАД не регламентируется и они считаются пищевыми добавками.

Растительные препараты могут иметь побочные эффекты (таблица 11). У некоторых из них подтверждены такие побочные эффекты, как: галлюцинации, седативный и коронарогенный эффекты.

Поэтому всевозрастающий интерес к гомеопатическому методу лечения объясним и вполне понятен. Одна часть специалистов воспринимает гомеопатию как лечение природными средствами. Другую привлекает в гомеопатических средствах то, что эти препараты можно применять детям с аллергией на аллопатические препараты, а также и то, что использование гомеопатических лекарственных средств практически безопасно.

Гомеопатические препараты, подобранные по принципу подобия, могут воздействовать на все органы и системы, участвующие в процессе голосообразования (таблица 12).

Использование классических гомеопатических препаратов требует от врача специальных знаний и навыков, кроме того, не во всех городах есть специализированные аптеки.

Помогает появление на фармацевтическом рынке России комплексных гомеопатических препаратов. На сегодняшний день практически единственным препаратом, который официально имеет в показаниях к применению нарушения голоса и может использоваться при различной воспалительной патологии гортани, является препарат Гомеовокс («Лаборатория Буарон», Франция).

В его состав входят такие компоненты, как Aconitum napellus (аконит аптечный), Arum tryphyllum (аризема трехлисточковая), Ferrum phosphoricum (железа фосфат), Calendula officinalis (календула), Spongia tosta (губка жженая), Atropa belladonna (белладонна), Mercurius solubilis (ртуть растворимая по Ганеману), Hepar sulfur (известковая серная печень по Ганеману), Kalii bichromicum (калия бихромат), Populus candicans (тополь кандиканский), Bryonia dioica (переступень двудомный). Действие отдельных компонентов представлено в таблице 12.

Эффективность препарата Гомеовокс оценена в различных клиниках за рубежом и в России.

Препарат интересен тем, что его можно применять не только с лечебной, но и с профилактической целью. В лечебных целях: рекомендуемая дозировка составляет по 2 драже каждый час. По мере улучшения состояния увеличить интервал между приемами препарата, но не менее 5 раз в сутки. В профилактических целях допустим прием препарата по 2 драже до 5 раз в день с возможностью индивидуального подбора профилактической дозы.

ПРОФИЛАКТИКА

Акцентирование внимания врачей, педагогов и родителей на качестве голоса ребенка. Необходимо объяснить, что даже единичное и непродолжительное изменение качества голоса является поводом для обращения к врачу-оториноларингологу для проведения углубленного эндоскопического исследования гортани.

Наиболее важным является как можно более ранняя диагностика нарушений голоса. Своевременно начатое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) и фонопедические занятия позволят предотвратить развитие органической патологии и ликвидировать проблему на этапе функциональных нарушений.

Межрегиональная общественная организация «Объединение лор-педиатров»

Е.Ю.Радциг, М.Р.Богомильский 


Возврат к списку


#WORK_AREA#