Педиатрия. Мочевая система у детей.

Педиатрия. Мочевая система у детей. 09.04.2013

Педиатрия. Мочевая система у детей.

В.И. Кириллов, Н.А. Богданова

Московский государственный медико-стоматологический университет

Инфекция мочевой системы у детей:

патогенетические сдвиги и их коррекция с целью профилактики обострений

В работе представлены сравнительные результаты исследований о динамике острых и рецидивирующих проявлений инфекций мочевой системы (ИМС) в двух группах детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, получавших комплексную терапию с применением препарата Канефрон Н и стандартное лечение. Фитопрепарат в активном периоде заболевания ускоряет восстановление функции ацидогенеза и купирование воспалительного процесса. Пролонгированное применение Канефрона Н в виде поддерживающих курсов снижает количество остаточной мочи и риск рецидивов ИМС на протяжении 6 месяцев наблюдения.

Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, антибактериальная терапия, Канефрон Н, лечение.

Среди патогенетических звеньев возникновения, рецидивирования и прогрессирования инфекций мочевой системы (ИМС) различной локализации одним из ведущих является нарушение уродинамики [1]. Так, расстройства мочеиспускания способствуют длительной

персистенции микроорганизмов в мочевом пузыре и развитию воспалительного процесса, а повышение микционного давления приводит к интраренальному рефлюксу. Указанные изменения существенно увеличивают риск рецидивирования ИМС и формирования

нефросклероза [2].

Развитие пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс интерстиция почки с находящимися в нем петлями Генле и дистальными извитыми канальцами, что приводит к нарушениям парциальных функций почек, которые по мере прогрессирования

могут приобретать тотальный характер. Особое место среди канальцевых дисфункций принадлежит дистальному почечно-канальцевому ацидозу (ПКА 1-го типа), характерному для обструктивныхуропатий [3, 4], и варианту ПКА 4-го типа — полному и неполному псевдоаль-достеронизму, носящему обратимый характер, при неосложненных острых мочевых инфекциях, а также на фоне аномалий развития органов мочевой системы [5, 6].

Если в отношение купирования острых проявлений ИМС в большинстве случаев не возникает затруднений, хотя и имеется угроза снижения эффективности антибактериальной терапии (в связи с высоким уровнем резистентности патогенов), то предотвращение рецидивов заболевания является одной из актуальных проблем нефрологии. В частности, в многоцентровых и плацебоконтролируемых исследованиях не выявлено принципиальных преимуществ антибактериальной профилактики перед хирургическим лечением пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) по таким исходам, как рубцы и рецидивирование ИМС [7, 8]. На эффективность профилактики ИМС существенно влияет дисфункция мочевого пузыря [9]. Кроме того, хирургическая коррекция механических и функциональных обструкций, отягощающих течение ИМС, в ряде случаев не оказывает ожидаемого нефропротективного действия.

Поиск альтернативных методов лечения ИМС привел к изучению возможности влияния на патологический процесс растительных лекарственных средств. В частности, Канефрон Н («Бионорика», Германия) зарекомендовал себя как достаточно эффективное дополняющее средство при лечении острых ИМС, а также как средство профилактики их рецидивов [10-12]. Ниже представлены результаты изучения механизмов реализации эффектов препарата Канефрон Н, обусловливающих его клиническую эффективность у детей с осложненной ИМС, возникшей на фоне ПМР разной степени выраженности.

Обследовано 50 детей (мальчики — 12, девочки — 38) в возрасте от 2 до 16 лет с ПМР (1-2-й степени — у 40, 3-4-й степени — у 10 детей), диагностированным с помощью микционной цистоуретрографии. Рефлюксная нефропатия по данным экскреторной урографии установлена у 13 (26%) пациентов с типами А (п = 10) и В (п = 3) почечных рубцов по классификации J.

Smellie и соавт. (1976) [13]. Варианты локализации ИМС, в соответствии с критериями Л.Т. Теблоевой и В. И. Кириллова (1999) [14], были следующими: пиелонефрит (п = 35; 70%), цистит (п = 8; 16%) и неклассифицируемая ИМС (п = 7; 14%).

Для сравнительного анализа исследовали 2 группы детей — основную и контрольную — по 25 пациентов в каждой с сопоставимыми характеристиками ПМР и локализацией ИМС. В частности в эти группы вошли дети в возрасте от 2-х до 14 лет и с 3-х до 16 лет, соответственно, а соотношение мальчиков и девочек составило 7:18 и 5:20. В основной и контрольной группе распреде-ление по степени ПМР было аналогичным (ПМР 1-2 — 20 пациентов, ПМР 3-4 — по 5). В первом случае тип А и тип В почечных рубцов диагностирован у 5 и 2 детей, во втором у 5 и 1 ребенка. В периоде активных проявлений инфекции дети основной группы получали антибиотики («защищенные» пенициллины или цефалоспорины 11-111 поколений). Комбинированный препарат растительного происхождения назначали в соответствии с рекомендованными возрастными дозировками: 3 раза в сут в течение 3 нед с последующим (при нормализации анализов мочи) прерывистым его применением — по 2 нед каждые 2 мес в течение 6 мес. Пациенты контрольной группы получали в активной фазе ИМС только антибактериальные средства без профилактического применения растительного препарата в периоде ремиссии. Специальные методы исследования проводились двукратно: нагрузочная проба с хлоридом аммония — на 1-й нед активного периода ИМС и спустя 2 мес; определение остаточной мочи — в период реконвалесценции и через 6 мес.

Для оценки функции компенсации метаболического ацидоза проводилась проба с хлоридом аммония в дозе 0,1 мг/кг массы, который принимали перорально утром натощак в течение 20 мин, с последующим определением рН с помощью лакмусовых тест-полосок (Лахема Интернэшнл, Россия) в ежечасных порциях мочи в течение 8 ч. В соответствии с данными А. Bettinelli и G. Магга (1993), о сохранном ацидогенезе в дистальных канальцах свидетельствует снижение рН мочи ниже 5,3 во 2 или 3-й порциях [15].

Объем остаточной мочи определялся при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря в В-режиме на аппарате «Voluson-730» (General Electric, Австрия) в первой половине дня после акта мочеиспускания (постмикционная остаточная моча). Помимо этого визуализировались косвенные признаки ПМР: пиелоэктазия, ее динамика до и после мочеиспускания, забросы мочи в нижнюю и среднюю треть мочеточника. Нормативные показатели сонографии соответствовали общепринятым [16,17]. За норму принималось количество остаточной мочи 5-10 мл.

Полученные данные обрабатывались с помощью пакета программ STATISTICA 5.5 (StatSoft; lnc, США). Количественные признаки представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, их сравнение выполнено с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение частотных признаков выполнено с помощью критерия Пирсона хи-квадрат. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Исходные показатели функции компенсации метаболического ацидоза в активном периоде ИМС у пациентов сравниваемых групп не различались (табл. 1)

и по суммарным значениям свидетельствовали о снижении ацидогенетической функции почек (рис. 1). При этом средние показатели рН были выше значений нормы с наибольшими отличиями во 2-5-й порциях мочи (р < 0,02-0,01).

Повторное обследование пациентов основной группы, у которых наблюдалась реконвалесценция с нормализацией анализов мочи, установило отчетливую положительную динамику средних значений рН, особенно заметную по 2-6-й порциям (р < 0,05-0,01) (рис. 2). При этом кривая, отображающая динамику рН мочи, опускалась ниже исходного уровня. Повторные исследования свидетельствовали об отсутствии различий по сравнению с нормой (р > 0,05-0,100). Полученные данные характеризовали нормализирующее влияние проводимой комплексной терапии на компенсацию кислотной нагрузкой, совпадающую с ликвидацией активных проявлений ИМС.

В контрольной группе ремиссия за 2-месячный период установилась у 18 (72%) детей, в остальных случаях отмечалось сохранение мочевого синдрома или его рецидивы. Несмотря на то, что значения рН в порциях мочи были ниже исходных, достоверность подобной динамики отразилась только в 6 и 7-й порциях (рис. 3). Кроме того, во 2-5-й порциях мочи изучаемые показатели все еще были выше значений у здоровых детей (р < 0,05-0,02). Динамика изученных параметров позволила заключить, что при лечении ИМС с использованием лишь антибактериальных средств восстановление функции компенсации метаболического ацидоза происходило медленно с запаздыванием экскреции кислых валентностей после нагрузки. Исходы подобной терапии отличались клинической ненадежностью.

Выявленное влияние комплексной терапии ИМС с использованием препарата растительного происхождения на канальцевые функции может быть связано с противовоспалительными, антиоксидантными и антиапоптическими свойствами входящих в медикамент компонентов [18,19]. Ингибируя синтез флогогенных субстанций, обеспечивая мембранопротекцию и лимитируя оксидативный стресс, характерный для функциональной обструкции, растительный препарат ускоряет процессы восстановления функций дистальных канальцев, располагающихся в зонах интерстициального воспаления.

Подкисляющее действие компонентов препарата способствует повышению резистентности мочевого тракта к уропатогенам, в то время как более высокие значения рН мочи способствуют бактериальной адгезии к эпителию [20]. Восстановление ацидогенеза представляется особенно важным в плане устранения одного из патогенетических факторов прогрессирующих нефропатий — повышения продукции аммония в почечной паренхиме [21].

Исходно у детей сравниваемых групп объем постмикционной остаточной мочи составил, соответственно, 37,1 ± 16,5 и 39,5 + 20,4 мл (р > 0Д00) с колебаниями показателей 5-70 и 10-90 мл. У пациентов основной группы на фоне профилактического приема растительного препарата спустя 6 мес отмечалось снижение объема постмикционной остаточной мочи в среднем до 8,3 ± 6,4 мл (диапазон значений — 0-25 мл; р < 0,001) (рис. 4). В 17 (68%) из 25 наблюдений объем остаточной мочи соответствовал нормальным значениям (5-10 мл). У детей контрольной группы при повторном обследовании объем остаточной мочи практически не изменился и составил 45,1 ± 19,1 (р > 0,100), разброс значений — 5-80 мл. Только у 6 (24%) детей показатель достиг нормативных значений.

Частота развития рецидивов ИМС анализировалась в течение 6 мес. Показано, что суммарное число обострений у детей, получавших растительный препарат, было в 2,5 раза ниже по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Более того, рецидивы у больных основной группы только в одном случае носили пиелонефритический характер, тогда как в контрольной группе они составили одну треть всех зарегистрированных осложнений.

В целом, исследование показало значимое профилактическое действие поддерживающих курсов растительным препаратом, сочетающееся со снижением частоты рецидива ИМС и объема остаточной мочи.

Полученные результаты находят подтверждение в данных других исследований, авторы которых указывают на высокий риск развития рецидивов ИМС при наличии нейрогенной и ненейрогенной дисфункции мочевого пузыря [22-24]. Кроме того, дисфункция мочевого пузыря у детей с ПМР сопряжена со значительным увеличением риска формирования новых почечных рубцов [2]. Наличие расстройств мочеиспускания приводит также к снижению эффективности антимикробной профилактики рецидивов симптоматической ИМС [25]. К важным эффектам применения растительного препарата следует отнести уменьшение вероятности пиелонефритических атак, которые представляют наибольший риск повреждения почечной паренхимы в виде нефросклероза. Именно такая направленность профилактических мероприятий является оптимальной в педиатрической практике [26].

Заключение

Включение растительного препарата Канефрон Н в комплексную терапию детей с ПМР оказывает влияние на патогенетические звенья развития острых и рецидивирующих проявлений ИМС у детей. Препарат в активном периоде инфекционного процесса способствует восстановлению такой функции дистальных канальцев, как ацидогенез, гарантируя купирование признаков воспаления в органах мочевой системы. Поддерживающие курсы растительным препаратом, нормализуя уродинамику путем минимизации остаточной мочи, приводят к снижению риска рецидивов ИМС, в том числе носящих пиелонефритический характер. Дальнейшие исследования по изучению влияния компонентов препарата на сопровождающие ИМС патогенетические сдвиги позволят не только расширить представления о механизмах его действия, но также конкретизировать показания для его применения


Возврат к списку


#WORK_AREA#