Течение беременности и её исход. Экспертное мнение.

Течение беременности и её исход. Экспертное мнение. 20.09.2013

Течение беременности и её исход. Экспертное мнение.

 «... Быть или не быть, вот в чём вопрос. Достойно ли смиряться под ударами судьбы, Иль надо оказать сопротивленъе...»

у. Шекспир, Гамлет

Несмотря на огромный массив публикаций по биологическим эффектам магния (более 84 тыс. исследований на апрель 2012 г., включая биохимические, молекулярно-биологические, экспериментальные и клинические), в среде российских акушеров-гинекологов продолжаются дебаты о «пользе» или «бесполезности» различных форм магния. В нашей работе «Магниевые тайны библиотеки Кохрана» [1] приведены данные мета-анализа семи исследований (2689 женщин) по изучению влияния органических солей магния, назначаемых per os, на исходы беременности, родов и состояние новорождённых. Мета-анализ семи исследований показал, что приём органических солей магния (цитрата, лактата, глюконата или аспартата магния) с ранних сроков беременности приводит к снижению риска преждевременных родов на 37 %, а риска кровотечения в родах - на 62 % [2-4].

Отметим, что снижение риска кровотечений в доказательной медицине отмечено именно при использовании нутрициологической коррекции органическими солями магния; при применении сернокислой магнезии этот эффект не наблюдается. Сернокислая магнезия является «золотым стандартом» лечения преэклампсии и эклампсии. При данной патологии сульфат магния вводится внутривенно, капельно и в высоких дозах (2-4 г, в индивидуальных случаях - выше 4 г). При внутривенном назначении сульфата магния в дозах, исчисляемых граммами, концентрации магния в плазме на какой-то период достигают высоких нефизиологических (фармакологических) кон­центраций - 2-3,5 ммоль/л и более (при норме в 0,7-1,2 ммоль/л). В зависимости от дозы введения сульфат магния вызывает снижение глубоких сухожильных рефлексов (2-3,5 ммоль/л), затем, при концентрации магния в плазме крови 2,5-5 ммоль/л, отмечается удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS на ЭКГ; при уровне 4-5 ммоль/л наблюдается утрата глубоких сухожильных рефлексов. При концентрации 5-6,5 ммоль/л отмечается угнетение дыхательного центра беременной; у плода угнетение мозга отмечается на более низких цифрах магния в плазме (2,7-4 ммоль/л) [5, 6].

На практике введение сульфата магния далеко не всегда проходит под контролем концентрации магния в крови. При быстром введении концентрация магния может достигать и более высоких значений, чем 5 ммоль/л. Тогда, при достижении концентрации в 7,5 ммоль/л, отмечается нарушение проводимости сердца, а при достижении уровней 7,5-12,5 ммоль/л - остановка сердца.

При лечении преэклампсии и эклампсии с введением даже так называемых обычных доз сульфата магния, при которых достигается «терапевтическое окно» в 2-3,5 ммоль/л, у некоторых женщин отмечается не только атония матки, но и побочные эффекты. При этих концентрациях магния последовательно развивается слабый седативный, снотворный и центральный наркотический эффект магния (появляется «смазанная речь», общая заторможенность и т. д.); понижается возбудимость дыхательного центра вплоть до его паралича [7].

Нахождение беременной и плода в таком диапазоне концентраций магния даже в течение нескольких минут опасно, прежде всего - для мозга плода. Не случайно, выполняя инфузию сульфата магния, врач обязан контролировать у беременной пульс (брадикардия - ранний признак гипермагнеземии), частоту дыхания и оценивать сухожильные рефлексы. Во время процедуры многие женщины жалуются на внезапный прилив крови к лицу, профузный пот, полиурию, головную боль, снижение АД, тошноту, одышку, рвоту, слабость.

Таким образом, внутривенное введение сульфата магния является экстренной процедурой, требующей тщательного контроля уровней магния в крови во избежание таких осложнений, как гипорефлексия, брадикардия, угнетение дыхательного центра и, наконец, остановка сердца. Совершенно очевидно, что такая мера «коррекции» магниевого дефицита не может и не должна быть применена на практике у той достаточно многочисленной категории беременных, которые испытывают обычный диетарный дефицит магния и, как следствие, те или иные клинические признаки недостаточности магния (МКБ--10, диагноз Е61.3). Поэтому требуется использование эффективных, безопасных, фармакологически и нутрициально обоснованных способов коррекции недостаточности магния. Эффективность и безопасность должна быть подтверждена данными доказательной медицины. Принимая во внимание результаты доказательной медицины по использованию перорального приёма солей магния [1-3], становится очевидным, что использование органических солей магния во время беременности и является таким обоснованным способом - эффективным и безопасным. Применение препаратов органического магния способствует выполнению предписаний Росздравназдора по выполнению норм физиологических потребностей беременных в магнии. Процитируем дословно:

«4.2.2.2.1.3. Магний. Является кофактором многих ферментов, в том числе энергетического метаболизма, участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, обладает стабилизирующим действием для мембран, необходим для поддержания гомеостаза кальция, калия и натрия. Недостаток магния приводит к гипомагниемии, повышению риска развития гипертонии, болезней сердца. Среднее потребление в разных странах 208-353 мг/сут, в РФ 300 мг/сут. Установленные уровни потребности 200-500 мг/сут. Верхний допустимый уровень не установлен. Рекомендуемая для населения РФ величина физиологической потребности 400 мг/сут не требует изменений. Рекомендуемые величины физиологической потребности для детей составляют от 55 до 400 мг/сут...

5.3. Дополнительно к норме соответствующей физической активности и возрасту. Магний. Беременные +50 мг, кормящие (1-6 мес.) +50 мг, кормящие (7-12 мес.) +50 мг» [12].

Таким образом, с одной стороны, данные молекулярной фармакологии и доказательной медицины указывают на эффективность и безопасность препаратов органического магния для нутрициальной поддержки беременности, и норма потребления магния у беременных (450 мг/сут) закреплена законодательно государственным нормативным документом, определяющим величины физиологически обоснованных современной наукой о питании адекватных уровней потребления магния. С другой стороны, далеко не у всех беременных принимается во внимание дефицит магния и, соответственно, компенсируется диетой с применением препаратов органических солей магния, имеющих достаточно хорошую доказательную базу по эффективности применения у беременных. Время для длительной нутрициальной коррекции, восполняющей диетическую потребность в магнии (450 мг/сут), упускается. В результате акушерам приходится выполнять функции сотрудников МЧС - «тушить», как на пожаре, введением сернокислой магнезии клинические признаки яркого магниевого дефицита.

Ниже мы представляем два случая из практики. В обоих случаях у беременных установлена недифференцированная дисплазия соединительной ткани в сочетании с нарушениями гемостаза; лабораторно подтверждён магниевый дефицит. В первом, более «тяжёлом» случае отчётливо показана эффективность использования долговременных курсов препарата Магне Вб Форте в комплексной программе ведения беременной. Второй случай наглядно иллюстрирует, к чему может привести отсутствие коррекции дефицита магния.

Клинический случай 1

Больная Ч., 29 лет, акушерка по специальности, направлена на консультативный приём при сроке беременности 10 нед.

Жалобы: боли внизу живота, в области поясницы, слабость, периодическая раздражительность, неудержание мочи, лёгкое образование кровоподтёков, повышенная сальность волос, акне.

Анамнез жизни

Родилась вторым ребенком в семье, в детстве часто болела простудными заболеваниями. Росла и развивалась соответственно возрасту. Спортивные секции не посещала. Из заболеваний отмечает врождённый двусторонний вывих бедра, S-об-разный сколиоз, нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу, хронический пиелонефрит, дискинезию желчевыводяших путей, хронический холецистит, пролапс митрального клапана, гипокинетический тип гемодинамики, распространённый остеохондроз, болезнь Виллебранда с 2001 г., неудержание мочи с 2003 г. Травм и операций не было. Аллергические реакции: не переносит атропин, химические красители (тартразин).

Из гинекологических заболеваний: эрозия шейки матки, хронический эндометрит, аднексит, киста левого яичника в 2005 г. (пролечена консервативно). Менструации с 11 лет, установились к 19 годам, длительность 3-4 дня, через 30 дней, безболезненные, умеренные. Имеет место выраженный болевой синдром в дни ожидаемой овуляции, периодически - предменструальный синдром (раздражительность, задержка жидкости, нагрубание и болезненность молочных желёз). Брак первый, регистрированный. Половая жизнь с 22 лет, в браке.

Акушерский анамнез

Первая беременность - в 2000 г., планированная, желанная, протекала с явлениями угрозы невынашивания, гепатозом (АЛТ до 340 ЕД, ACT до 280 ЕД), закончилась преждевременными родами в 34 нед., родился мальчик массой 2650 г, длиной 47 см, умер на первые сутки, у ребёнка дисхрония развития лёгких, которые соответствовали 28 нед. гестации при сроке беременности 34 нед., признаков ВУИ не выявлено. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в количестве 480 мл, произведён ручной контроль полости матки - с эффектом (кровотечение остановлено). Магниевая коррекция не проводилась.

Вторая беременность в 2001 г. наступила через 10 мес. после первых родов, протекала с явлениями угрозы невынашивания. Магниевая коррекция также не проводилась. В 14 нед. по поводу истмико-цервикальной недостаточности был наложен Т-образный шов на шейку матки. В 31 нед. гестации была выявлена несостоятельность шва, началась спонтанная регулярная родовая деятельность. В этом же сроке в биохимическом анализе крови выявлено повышение АЛТ до 350 ЕД, ACT до 300 ЕД, выставлен диагноз: гепатоз беременных. Женщина родоразрешилась девочкой массой 1600 г, длиной 39 см, которая умерла на первые сутки (болезнь гиалиновых мембран), ВУИ не выявлено. Послеродовый период осложнился ранним гипотоническим кровотечением, объём кровопотери составил 450 мл, выполнен ручной контроль полости матки, с эффектом. После вторых родов стала обращать внимание на лёгкое образование кровоподтёков, даже при незначительном ушибе, надавливании. Консультирована гематологом, выставлен диагноз: болезнь Виллебранда.

Через месяц после вторых родов обследована в гинекологическом стационаре, выставлен диагноз «эндомиометрит», выявлен вирус простого герпеса методом ИФА, в стадии носительства, волчаночный антикоагулянт не обнаружен, 17-КС -5,4 ммоль/л. Проведена противовирусная, противовоспалительная терапия.

Третья беременность наступила в 2003 г., протекала с явлениями угрозы прерывания. В расширенной коагулограмме имело место снижение VIII фактора до 23 % (норма 60-200 %). Магниевая коррекция не проводилась. Беременность завершилась индуцированными преждевременными родами в сроке 32 нед. по поводу гестоза и гепатоза (ACT 380 ЕД, АЛТ 300 ЕД), роды продолжались 11 часов, родился мальчик массой 2200 г, живой, из родового зала ребёнок переведён в детское реанимационное отделение, в дальнейшем -на второй этап выхаживания недоношенных. В родах в целях профилактики кровотечения по рекомендации гематолога переливали свежезамороженную плазму, криопреципитат, кровотечения не было.

Ребёнок с рождения наблюдается у невролога по поводу перинатального поражения ЦНС. В один год у ребёнка произошел ишемический инсульт, диагноз подтверждён данными томографии. В настоящее время мальчик состоит на учёте у невролога с диагнозом «последствия острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез, гидроцефально-гипертензивный синдром, нарушение речевого развития». Обучается в специализированной коррекционной школе 5 вида (речевая). Во время учёбы быстро утомляется. При обследовании сердечнососудистой системы выявлена дополнительная хорда, тахикардия, склонность к повышению артериального давления, АД повышается до 125/80 мм рт. ст. Метеозависимый. При осмотре выявлены признаки несостоятельности соединительной ткани: гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, склонность к лёгкому образованию синяков (у гематолога не обследовался), вальгусная деформация нижних конечностей. В семь лет перенес нейротоксикодермию.

Четвёртая беременность - настоящая, желанная, в том же браке, наступила в октябре 2006 г. На учете в женской консультации с 6 нед. беременности, периодически возникали явления угрозы выкидыша. В расширенной коагулограмме на 6-й нед. беременности имело место снижение VIII фактора до 27 % при норме 60-200 %. У пациентки было определено содержание магния в плазме крови (0,55 ммоль/л при норме 0,81-1,20 ммоль/л) и в эритроцитах (1,26 ммоль/л при норме 1,65-2,65 ммоль/л).

Учитывая снижение магния в плазме крови и в эритроцитах, пациентке назначен Магне Вб Форте по 1 таб. 3 раза в день с 10-й до 36-й нед. Дозировка магния была рассчитана исходя из опросника по питанию, разработанного НИИ питания РАМН (2006), и норм для беременных [12]. По данным опросника, пациентка с рационом питания получала 120-170 мг/сут магния, т. е. не более 30-38 % от нормы для беременных (450 мг/сут). Таким образом, с препаратом поступало дополнительно 300 мг магния в сутки (67 % нормы). Цитрат магния, содержащийся в препарате Магне Вб Форте, приводит к большему увеличению содержания калия и магния в плазме крови и вызыва¬ет значительное повышение активности Na, К-на-сосов в эритроцитах [Sriboonlue P. et al., 2004]. Именно цитрат магния по сравнению с другими органическими солями магния (лактат магния, оротат магния и др.) способствует максимальной активации транспорта магния внутрь клетки [Coudray С. et al., 2005].

Следует подчеркнуть, что нормы магния 400 мг/сут, для беременных и кормящих 450 мг/сут - физиологические, они восполняют потребность в магнии здоровых людей, получающих сбалансированный рацион питания, не страдающих заболеваниями, приводящими к дефициту магния, а также врождённым дефицитом магния, наследственно конституциональным дефицитом магния, дефицитом магния вследствие приёма веществ, выводящих магний (алкоголь, диуретики, антибиотики аминогликозидового ряда, циклоспорин, сердечные гликозиды, теофиллин, эуфиллин, эстрогенсодержащие контрацептивы, средства для заместительной гормональной терапии, содержащие эстрогены, глю-кокортикоиды, (Згадреномиметики и т. д.). При несоблюдении физиологической нормы потребления магния через 1-2 мес. исчерпывается депо магния в костной ткани и в мягких тканях и развивается недостаточность магния (МКБ-10, диагноз Е61.3).

С 8-9-й нед. беременности принимала дидрогестерон по 1 таб. 2 раза в день (до 16-й нед.), с 9-10-й нед. по поводу гиперандрогении получала 1/2 таб. дексаметазона, кокарбоксилазу 100 мг № 10 в/в, глицин по 1 таб. (0,1 мг) 3 раза в день сублингвально в течение первого месяца. Даны рекомендации по диете и режиму.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, настроение ровное. Астенический тип конституции. Пальцы рук удлинены, тонкие, мизинцы короткие, 2-й палец чуть больше 4-го. Уплощение свода стоп. Гипотрихоз. Кожные покровы бледноватые, чистые, умеренно влажные, эластичные, тонкие, отчётливо видны подкожные сосуды. На коже нижних конечностей имеются единичные кровоподтёки. Тургор мягких тканей сохранён. Отмечается повышенное оволосение: пушковые волоски на боковых поверхностях лица, единичные волосы в околососковой области на молочных железах, передней брюшной стенке. На коже лица - acne vul¬garis, отмечается повышенная сальность волос. Обращает на себя внимание S-образный сколиоз: правосторонняя грудная и левосторонняя поясничная дуга, свидетельствующие о дисплазии соединительной ткани [13, 14].

Зев чистый. Дыхание везикулярное. Частота дыхания - 18 в 1 мин. PS = 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД = 100/60 мм рт. ст. (D = S). Тоны сердца ясные, ритмичные. Выражен венозный рисунок в лобно-височной области, на передней грудной стенке. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей.

Молочные железы развиты слабо, мягкие, соски чистые. Щитовидная железа пальпируется перешеек. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, стул регулярный. Отёков нет. Размеры таза не изменены.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по смешанному типу. Влагалище ёмкое, имеется незначительное опущение передней стенки влагалища. Шейка матки отклонена кзади, длиной 2 см, плотная, деформирована старыми рубцами, наружный зев сомкнут, матка увеличена до 10 нед. беременности, мягкой консистенции, плотнеет при пальпации. Выделения светлые.

Проведено дополнительное обследование:

• в общем анализе крови - без изменений;

• в общем анализе мочи - оксалаты++, фосфаты++;

• в биохимическом анализе крови - незначительное повышение тимоловой пробы; в коагулограмме - без особенностей;

• 17-КС в суточной моче - 7 мг/сут на фоне приёма дексаметазона;

• возбудители ВуИ (ЦМВ, ВПГ, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы) - не обнаружены;

• маркёры гепатита HBsAg - отриц., HcAg - отриц.;

• ЭКГ - нормограмма, ритм синусовый, частичная блокада правой ножки пучка Гиса;

• биохимический скрининг на АФС: антифосфо-липидные антитела - 8,7, антикардиолипидные антитела - 2,6 (норма);

• УЗИ печени: размеры правой доли - на верхней границе нормы, левая увеличена, структура неоднородная за счёт усиления сосудистого рисунка, эхогенность обычная, холедох 4 мм, печёночные вены 8 мм, жёлчный пузырь без аномалий.

Через месяц терапии Магне Вб Форте повторно определено содержание магния. Динамика концентрации магния положительная, но уровень нормы в плазме не был достигнут (магний в плазме крови 0,65 ммоль/л, в эритроцитах 1,56 ммоль/л).

Предварительный диагноз: беременность 10 нед. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (перинатальные потери). АФС? Угрожающий выкидыш. Недостаточность магния (Е61.3). Синдром гиперандрогении. Болезнь Виллебранда. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, хронический холецистит, вне обострения. Хронический пиелонефрит вне обострения. Неудержание мочи. Опущение передней стенки влагалища. S-образный сколиоз. Диффузное увеличение щитовидной железы 1 ст., эутиреоз. Rh(-) принадлежность крови, без антител.

Осмотрена специалистами:

• кардиолог - пролапс митрального клапана 1 ст. без регургитации, гипокинетический тип гемо-динамики, блокада правой ножки пучка Гиса;

• эндокринолог - диффузное увеличение щитовидной железы 1 ст., эутиреоз;

• терапевт - хронический пиелонефрит, вне обострения;

• хронический холецистит, вне обострения. ДЖВП по гипотоническому типу. НЦД по гипотоническому типу. Варикозная болезнь нижних конечностей;

• генетик - риск болезни Виллебранда у детей -50 %.

Кардиолог одобрил назначение органического магния, так как дефицит магния играет роль в патогенезе развития пролапса митрального клапана и других проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Консультирована гематологом в сроке 9 нед. - VIII фактор свёртывания на нижней границе нормы (62 %).

На основании полученных данных дополнительных методов исследования выставлен окончательный диагноз: беременность 12 нед. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (перинатальные потери). Риск невынашивания и недонашивания. ДСТ. Пролапс митрального клапана 1 ст. без регургитации, гипокинетический тип гемодинамики. Болезнь Виллебранда. Варикозное расширение вен нижних конечностей. НЦД по гипотоническому типу. ДЖВП по гипотоническому типу. Хронический холецистит, вне обострения. S-образный сколиоз. Опущение передней стенки влагалища. Неудержание мочи. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Синдром гиперандрогении. Диффузное увеличение щитовидной железы 1 ст., эутиреоз. Rh(-) принадлежность крови, без антител.

За время беременности женщина трижды находилась на стационарном лечении: в сроке 12-13 нед. до 15-16 нед., в 18-19 нед. до 20-21 нед. - по поводу угрозы прерывания беременности; с 32 нед. по 36 нед. - по поводу угрозы преждевременных родов, холестатического гепатоза (ACT - 160 ЕД, АЛТ - 100 ЕД), плацентарной недостаточности, проведено три сеанса плазмофереза, проводилась метаболическая терапия, получала препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

На 34-й нед. повторно определено содержание магния. Достигнута нижняя граница нормы магния в плазме крови (0,8 ммоль/л) и середина интервала нормы содержания магния в эритроцитах (1,92 ммоль/л). В общем анализе мочи: оксалаты - отриц., фосфаты+. Повторно консультирована гематологом в этом же сроке. Впервые достигнута норма по VIII фактору свёртывания (116%); даны рекомендации по профилактике кровотечения во время родов.

В сроке 36-37 нед. произошли четвёртые преждевременные оперативные роды (кесарево сечение), родилась девочка массой 2850 г, с оценкой по Апгар 7-8 баллов. Выписаны домой на 10-е сутки.

Ребёнок с момента рождения наблюдается у невролога по поводу перинатального поражения ЦНС, гиперактивности, сходящегося косоглазия левого глаза. На первом году жизни у девочки отмечалась тахикардия и метеозависимость. Обследована у кардиолога - установлен пролапс митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана 1-й ст., дополнительное обследование у педиатра выявило фосфатурию. В настоящее время девочке четыре года - жалобы на гиперактивность и метеозависимость значительно уменьшились, нервно-психическое развитие по возрасту. Посещает развивающие подготовительные занятия к школе; занимается рисованием и пением.

Таким образом, данный случай, включающий четыре последовательные беременности, указывает на несколько важных выводов, относящихся к нутрициальной коррекции магния во время беременности. Комплексная терапия с использованием Магне Вб Форте в пролонгированном режиме позволила улучшить показатели свёртывающей системы крови, избежать серьёзных осложнений беременности и родов, таких как угроза прерывания, кровотечение в родах и послеродовом периоде.

Во-первых, первые две беременности пациентки были осложнены кровотечениями (480 и 450 мл). При третьей беременности кровотечений удалось избежать только за счёт дорогостоящего превентивного лечения (внутривенное введение свежезамороженной плазмы и криопреципитата). Во время четвёртой беременности кровотечения не было вследствие нормализации коагулограммы: через месяц терапии Магне Вб Форте уровни VIII фактора свёртывания крови повысились до нижней границы нормы (62 %), а к 34-й нед. достигли середины интервала нормы (116 %). В результате в родах не потребовалось вливаний препаратов крови. Магний является важным регулятором тромбообразования [15].

Во-вторых, у пациентки с пролапсом митрального клапана 1-й ст., без регургитации, к концу четвёртой (!) беременности не происходило ухудшения гемодинамики и другой симптоматики пролапса митрального клапана. Препараты органического магния успешно используются в ведении пациентов с пролапсом митрального клапана [13, 16].

В-третьих, при предыдущих беременностях у пациентки отмечался выраженный гепатоз с высокими уровнями трансаминаз. При четвёртой беременности, на фоне применения Магне Вб Форте в составе комплексной терапии, повышение уровня трансаминаз было менее значительным, размеры печени не увеличены. Известно, что магний и витамины группы В проявляют гепатопро-текторные свойства и имеют хорошую доказательную базу [17].

Клинический случай 2

Пациентка К., 34 года. Поступила в акушерский стационар в плановом порядке. Жалоб не предъявляет.

Акушерский анамнез

Первая беременность завершилась родами в сроке 41 нед., родилась девочка, массой 3450 г, ростом 51 см, балл по Апгар 8-9, с признаками переношенности.

Вторая беременность - медицинский аборт в сроке 5 нед., без осложнений.

Третья беременность - настоящая, желанная, в браке, осложнилась токсикозом лёгкой степени. С 20-й нед. - отёки беременных, проводилось стационарное лечение (10 дней). В течение беременности получала витамины, антиоксиданты, средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. Препараты органического магния пациентка не принимала, несмотря на признаки магниевого дефицита (нейроциркуляторная дистония, дисплазия соединительной ткани).

На 40-й нед. пациентка поступила на роды, осмотрена специалистами:

• терапевт - нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, хронический гастродоуденит, хронический панкреатит и хронический колит - вне обострения, дискинезия кишечника, спаечный процесс брюшной полости;

• окулист - миопия средней степени;

• оториноларинголог - вазопатия сосудов носа (склонность к носовым кровотечениям).

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активна. Эмоционально лабильна. Кожные покровы обычной окраски, подчёркнутый венозный рисунок нижних конечностей. Тип телосложения - гиперстенический. Имеет место гипермобильность суставов, сколиотическая осанка.

Зев чистый. Дыхание везикулярное, частота дыхания - 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, PS = 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90-130/90 мм рт. ст. Живот увеличен за счёт беременной матки. Печень не пальпируется. Матка в нормальном тонусе, правильной формы. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 уд/мин. Воды целы. Физиологические отправления не нарушены.

Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 2 см, отклонена к крестцу, неравномерно размягчена, цервикальный канал проходим для одного исследующего пальца, ткани в области внутреннего зева плотноватые. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс недостижим, экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые.

Диагноз: беременность 40 нед. Нефропатия I ст. ДСТ НЦД по гипотоническому типу. Хронический гастродоудснит, хронический панкреатит, хронический колит, вне обострения. Дискинезия кишечника. Спаечный процесс брюшной полости. Миопия средней степени. Вазопатия сосудов носа. Плацентарная недостаточность. ХВУГП.

Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма - без особенностей, в биохимическом анализе крови - снижение содержания общего белка (64,1 г/л). По КТГ STV - 6,9. По УЗИ - признаки плацентарной недостаточности (кальцинаты в плаценте).

Назначено: гипотензивная, спазмолитическая, антигистаминная терапия, препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, подготовка организма к родам с применением дротавсрина.

Родовая деятельность развилась спонтанно, в сроке 40-41 нед., на третьи сутки от момента поступления в стационар. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности. В дальнейшем присоединились признаки клинически узкого таза II степени и острой гипоксии ребёнка, план ведения родов пересмотрен в пользу операции кесарева сечения в экстренном порядке. Родился мальчик массой 3980 г, ростом 54 см, с оценкой по Апгар 6-7 баллов, с признаками асфиксии лёгкой степени.

Интраоперационно развилось гипотоническое кровотечение, наложены компрессионные швы на матку - без эффекта. Выявлена межсвязочная расслаивающая гематома справа. Принято решение о расширении объёма операции, выполнена над-влагалищная ампутация матки с правыми придатками. Общая кровопотеря составила 1500 мл. Послеоперационный период осложнился тяжёлой постгеморрагической анемией (Hb = 70 г/л), по поводу чего проводилось переливание эритроцитарной массы, без осложнений. Выполнено срочное восполнение факторов свёртывания крови путём переливания свежезамороженной плазмы; без осложнений. Женщина и ребёнок были выписаны на 8-е сутки после родов домой.

При гистологическом исследовании плаценты была выявлена острая плацентарная недостаточность (участки микроотслойки плаценты) на фоне хронической плацентарной недостаточности (кальцификация, обедненность сосудистого рисунка, очаги микрокровоизлияний). При исследовании матки отмечено нарушение ремоделирования и инвазии цитотрофобласта, постгеморрагическая анемия, нарушение созревания соединительной ткани матки и сосудов матки.

Таким образом, объективный статус пациентки указывает на большое количество внешних фенотипических и висцеральных признаков дисмофизма соединительной ткани, что является органической основой развития осложнений беременности и родов.

Доказано, что дефицит магния играет важную роль в патогенезе ДСТ. Цитрат магния позволяет ликвидировать не только дефицит магния, но и дефицит цитрата аниона. Важно подчеркнуть, что усвоение как кальция, так и магния в соединительной ткани и особенно в костной ткани на фоне восполнения цитратов в диете улучшается. Особенно важно то, что цитраты важны для женщин, получающих преимущественно углеводистое питание, склонных к возрастанию уровней глюкозы в крови, и пациенток с оксалатурией. Возвращаясь к первому клиническому случаю, напомним, что там выполненный повторно (на 34-й нед.) общий анализ мочи показал, что оксалаты не определились, а фосфаты - уменьшились. Вероятно, что использование препаратов органического магния в виде цитрата магния с пиридоксином (Магне Вб Форте) в составе комплексной терапии и у данной пациентки также могло бы предотвратить возникшие осложнения беременности и родов.

Заключение

Несмотря на то что определение уровня магния в плазме крови является стандартной рутинной методикой более 50 лет, именно данный показатель, как правило, исключается из биохимического анализа крови как ««несущественный». Подобная ситуация наблюдается не только в акушерстве, но и в терапии. Исключение составляет кардиология, где в обязательном порядке контролируют уровни магния в крови и активно используется терапия органическими препаратами магния; в неврологии наличие у пациента дефицита магния, как правило, можно предположить на основе данных тщательного неврологического осмотра пациента [17]. В палатах интенсивной терапии и в реанимации чаще всего определяют все жизненно важные электролиты крови у каждого пациента: калий, натрий, хлор, кальций и магний [7]. В реальной жизни специальность акушера-гинеколога - разносторонняя и включает как минимум элементы терапии, кардиологии, эндокринологии и нутрициологии [11, 19-22]. Так как акушер-гинеколог ведёт женщину с самых ранних сроков беременности, а в ряде случае - с преконцепции (подготовка к беременности), когда профилактические возможности персонализированной коррекции дефицита витаминов и микроэлементов максимальны, ответственность за рекомендации по образу жизни в основном ложится на плечи патронирующего беременную врача.

В данных клинических наблюдениях оба случая формально закончились «удовлетворительно». Во втором случае всё же женщина понесла существенные потери - ампутация матки с правыми придатками, несмотря на, казалось бы, довольно неплохой исходный анамнез. В первом случае, наоборот - акушерский анамнез был крайне отягощенным и прогностически настораживающим. Персонализированное назначение препарата на основе органических солей магния в составе комплексной терапии, по нашему мнению, являлось важнейшим фактором в достижении благополучного исхода четвёртой беременности. Также важным фактором являлось проведение сеансов плазмофереза с 32-й по 36-ю нед. Отметим, что у первой пациентки, у которой в анамнезе трижды развивался гепатоз, на фоне приёма Магне Вб Форте гепатоз был менее выраженным. Гепатопротекторные свойства магния и витаминов группы В хорошо известны [18]. Вероятно, что использование препаратов цитрата магния (Магне Вб Форте) в комплексной терапии пациентки во втором случае могло бы предотвратить возникшие осложнения беременности и родов.

Литература

1. Громова О.А.Доршин И. Ю., Лисицына Е.Ю., Грачёва О.Н. Магниевые тайны библиотеки Кохрана: современный взгляд на проблему// Вопросы перинатологии, акушерства и гинекологии. - 2011. - № 10.

2. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., ТвердиковаЛ.А. // РМЖ, Акушерство. - 2011. -

Том 19.-№5.-С. 3-7.

3. Беременность и роды. Кохрановское руководство / Под ред. Г.Т. Сухих. -М.: Логосфера, 2010. - 560 с.

4. Makrides М., Crowther С.A. Magnesium supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4): CD000937Tor Grom/2009.

5. Torshin I.Yu., Gromova O.A. Magnesium and pyridoxine: fundamental studies and clinical practice. NY: Nova Science 2009; ISBN-10:1-60741-704-9.

6. Видаль: Лекарственные препараты в России. - М.: АстраФармСервис, 2012.- 1488 с.

7. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 576 с.

8. loannidis J.P. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research//JAMA. 2005 Jul 13; 294(2): 218-28.

9. loannidis J.R Why most published research findings are false. PLoSMed. 2005 Aug;2(8):e124.

10. Torshin I.Yu. Bioinformatics in the post-genomic era: physiology and medicine. Nova Biomedical Books NY USA 2007; ISBN: 1600217524; 1-20.

11. Радзинский B.E. Акушерская агрессия. Status Praesens. - M., 2009.

12. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: MP 2.3.1.2432-08.-М., 2008.-39 с.

13. Грачёва О.Н., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани у беременных. - М.: Миклош, 2012. - 173 с.

14. Торшин И.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния // РМЖ. - 2008. - Т. 16.-№4.-С. 230-238.

15. Тетруашвили Н.К., Торшин И.Ю., Громова О.А. Магний и тромбофилия беременных: молекулярные механизмы и доказательная медицина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9. - № 6. - С. 75-80.

16. Нечаева Г.И., Друк И.В., Тихонова О.В., Морозов СЛ. Терапия препаратами магния при первичном пролапсе митрального клапана //Лечащий врач. - 2007. - № 6.

17. КалачёваА.Г. Элемент-специфические индикаторы нейротропных функций магния / Автореф...дис. канд. мед. наук. - М., 2011. - 25 с.

18. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лисицына Е.Ю. Гепатопротекторные свойства витаминов в преконцепции и при беременности // Земский врач. -2011.-№4.-С. 19-22.

19. Кошелева Н.Г, Роль гипомагниемии в акушерской патологии и методы её коррекции // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1999.-№1,-С. 42-46.

20. Орлова СВ. Распространённость алиментарнозависимых заболеваний в России // Вестник РУДН. - 2009. С. 15-19.

21. Громова O.A., Торшин И.Ю., Авдеева Н.В., Спиричев В.Б. Применение витаминов у беременных в разных странах // Вопросы перинатологии, акушерства и гинекологии. - 2011. - № 11.

22. Сухих Г.Т, Торшин И.Ю., Громова О.А., Рудаков К.В. Молекулярные механизмы регуляции магнием плацентарных белков // Российский вестник акушеров-гинекологов. - 2008. - № 6. - С. 9-16.

Н.В. Керимкулова, Н.В. Никифорова, О.А. Громова

ТБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (кафедра фармакологии и клинической фармакологии, кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета), Иваново Российский сателлитный центр института микроэлементов ЮНЕСКО, Москва 3МБУЗ «Родильный дом № 4», Иваново Журнал для врача 2012г. 


Возврат к списку


#WORK_AREA#