Витамины нужны всем!

Витамины нужны всем! 12.04.2013

Витамины нужны всем!

Хорошо известно, что дефициты отдельных микронутриентов во время беременности влияют на риск образования пороков развития у плода. Дефицит йода приводит к йодному кретинизму и замедлению умственного развития; дефицит фолатов приводит к врожденным порокам сердца, дефектам нервной трубки и др. Часто почему-то считается, что микронутриентная поддержка беременности вполне достаточна, если она включает только йод и фолаты, а другие витамины - не столь уж важны. Однако, как показывают результаты проведенного нами совместного анализа клинических, молекулярно-биологических и экспериментальных данных, подобного рода мнения находятся в полнейшем противоречии с основами физиологии, равно как и со значительным массивом имеющихся научных данных.

Приведенные в настоящей статье данные убедительно показывают, что дефициты витаминов А, Е, Д Си практически любого из витаминов группы В (включая фолаты, пиридоксин и цианкобаламин) чрезвычайно опасны, так как способствуют возникновению патологий беременности и порокам развития плода. Результаты систематического анализа указывают на фундаментальную необходимость обязательного использования именно мультивитаминных препаратов для микронутриентной поддержки беременности и профилактики пороков развития плода.

Введение

В профессии врача нет мелочей, ибо врач отвечает за жизнь пациента. Акушер-гинеколог, ведущий беременную, отвечает и за женщину, и за её будущих детей. Каждый грамотный акушер прекрасно понимает, что фундаментом здоровья беременной является сбалансированный пищевой рацион, включающий в себя все необходимые витамины и минеральные вещества. Обеспеченность организма матери всеми необходимыми витаминами, витамино-подобными веществами и микроэлементами - бесспорный фактор, способствующий физиологическому течению беременности и нормальному развитию плода [1, 2].

Несмотря на это, некоторые врачи считают, что любой микронутриент - просто какой-то очередной «БАД», вообще не имеющий никакого существенного эффекта на здоровье матери и плода. Другие относят микронутриенты (витамины, минералы, витамино-подобные вещества) к фармакологической нагрузке. Они считают, что физиологическая потребность в микронутриентах полностью удовлетворяется любой диетой и назначение ВМК при беременности должно быть обоснованно только глубоким дефицитом того или иного микронутриента. Обе точки зрения содержат рациональное зерно и обе должны быть приняты во внимание. Однако, догматическая приверженность только к одной из них приводит к ожесточённому фанатизму и наносит прямой вред пациентам.

Обследования последних десяти лет, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин в всех регионах нашей страны. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, каротиноидов - 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е. Наиболее часто отмечается дефицит железа, йода, кальция, цинка, хрома, фолиевой кислоты, биотина, витаминов А, В, В1,В6 [3-5].

Само определение научного термина «витамин» обязательно подразумевает, что дефицит вещества, имеющего статус витамина, негативно сказывается на репродуктивной системе. Несмотря на это, в среде многих российских акушеров навязывается очередное модное в США мнение, что микронутриентная поддержка беременности в первом триместре вполне достаточна, если она включает только йод и фолаты. Удивительно, что произвольно выбранная мода какой-то одной страны может оказывать столь значительное влияние не просто на стиль носимой одежды, а на столь важное для выживания России условие - воспроизводство здорового населения...

Действительно, дефицит йода в первом триместре беременности приводит к йодному кретинизму, расстройствам щитовидной железы, замедлению умственного развития; дефицит фолатов в преконцепции и первом триместре приводит к врожденным порокам сердца, дефектам нервной трубки и другим порокам развития [6]. Судя по многим статьям в профессиональной западной литературе (по многим но, отметим, далеко не всем!), у врача может сложиться мнение, что другие эссенциальные микронутриенты в первом триместре вообще не нужны. Это интересное мнение еще более искажается отдельными презентациями на международных и российских конгрессах в еще одно мнение - «все витамины кроме фолатов - опасны в первом триместре». Дальнейшая фольклорная обработка этих мнений в полупрофессиональной среде приводит к еще более «логичным» и «обоснованным» заключениям: «витамины вызывают макросомию» [7].

Проведенное нами аналитическое исследование, результаты которого представлены в настоящей статье, показывает полную несостоятельность утверждений вроде «только йод и фолаты важны для профилактики пороков развития, другие витамины и минералы не столь важны». Совместный анализ клинических, молекулярно- биологических и экспериментальных данных показывает, что подобное мнения являются опасным волюнтаризмом - просто потому, что идут в разрез со значительным массивом имеющихся научных данных и наносят непосредственный вред будущим матерям и их потомству. Результаты показывают, что недостаток практически каждого из общеизвестных эссенциальных микронутриентов в первом триместре приводит к значительному повышению риска развития врожденных пороков развития (ВПР) у плода.

В ходе анализа, результаты которого представлены ниже, были систематизированы имеющиеся данные о взаимосвязи дефицитов различных витаминов и риска пороков развития. Так как по данному вопросу в мировой научной прессе имеется более 1600 публикаций, в настоящей статье возможно процитировать всего лишь несколько процентов от имеющегося массива научных исследований. Цитируемые в настоящей статье, наиболее важные (репрезентативные) публикации были отобраны с использованием новейшей биоинформационной технологии - метода анализа функциональных взаимосвязей [8]. Далее, мы рассмотрим результаты клинических и экспериментальных исследований по каждому из широко известных витаминов.

ВИТАМИН А

Витамин А не входит в рекомендуемый список витаминов для назначения в первом триместре. Между тем, доказательная база по ролям витамина А в профилактике пороков развития ничуть не меньше, чем по фолиевой кислоте. Витамин А (ретинол) - жирорастворимый фактор роста, который оказывает значительное влияние на транскрипцию сотен генов. Эффект витамина А как фактора роста начинает реализовываться с первых дней беременности. Именно в этот период, физиологические дозы витамина А и его производных необходимы для гармоничного формирования всех частей тела. Ретинол участвует в формировании скелета, обеспечивает нормальное существование клеток эпителия кожи и слизистых оболочек глаз, дыхательных, мочевыводящих путей, пищеварительного тракта и, конечно же, функции зрения. Витамин А - витамин, характеризующийся гормоно-подобным действием и, поэтому, дозирование витамина А строго регламентируется. Как избыток, так и дефицит витамина А ведет к тяжелым последствиям для плода [9].

К дефициту витамина А ведет продолжительное, несбалансированное питание, недостаток витамина в пище, особенно в зимне-весенний период. При дефиците витамина А возрастает возможность инфицирования плода и беременной, мастита у кормящей. При дефиците витамина А наступает расстройство зрительной адаптации в темноте или сумеречного зрения («куриная слепота»), поражается эпителий слизистых оболочек, усиливаются процессы ороговения. Наблюдается также поражение эмали зубов, снижение секреторной функции желудка; развивается гипохромная анемия и склонность к фурункулезу и камнеобразованию (желчные камни, нефролитиаз, зубной камень).

Дефицит ретинола и его активных производных в первом триместре приводит к аномалиям развития эмбриона и плацентарных структур.

Эмбрион не может синтезировать ретинол и зависит от доставки ретинола через материнский организм [10]. Ретиноиды важны для развития сердца на ранних стадиях эмбрионального развития [11]. В частности, внутриклеточные сигналы, передаваемые через ретиноиды, необходимы для завершения развития левой/правой асимметрии сердца [12] [13]. Ретиноевая кислота синтезируется рети-нальдегид дегидрогеназой 2 (ген КАЫЭН2) и необходима для развития переднего мозга, воздействуя на рост клеток через сигнальные пути типа «5НН» и «РСР8» [14]. Этанол вызывает пороки развития различных эмбриональных структур, блокируя ретинальдегид дегидрогеназу во время гаструляции [15]. Ретиноевая кислота также играет роль в цикле сон-бодрствование, обучении и памяти, хотя физиологические механизмы этих воздействий на плод мало изучены [16].

Результаты экспериментальных исследований подтверждают эти выводы, которые следуют из фундаментальной биохимии. Витамин А необходим уже на начальных стадиях формирования сердца, системы кровообращения и мозгового пузыря. Недостаток витамина А в этот критический период развития эмбриона приводит к тяжелым формам ВПР или ранней смерти [17]. В экспериментах на животных нарастающий дефицит витамина А приводит к дозозависимому сокращению заднего мозга эмбриона у крыс [18], нарушениям развития гортани крыс [19], к высокой перинатальной смертности, тяжелой атаксии, затруднению сосания и слепоте у телят [20]. Уже пограничная недостаточность витамина А приводит к врожденной патологии почек у крыс (дефицит нефронов) [21].

Наблюдения у 22 новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей и 34 здоровых новорожденных показали, что новорожденные с данным ВПР имели значительно более низкие уровни ретинола (0,60 и 0,76 моль/л; Р =. 003) и ретинол-связывающего белка РСБ (5,42 против 7,11 мг/л, Р =0.02), чем здоровые новорожденные. Отношение шансов для уровня ретинола менее 0,6 моль/л составило 11.1 (95% доверительный интервал 2.54-48.66; Р =. 001); для РСБ <4,5 мг/л - 4.0 (95% Д.И. 1.00-15.99; Р =0.05) [22]. Исследование «случай-контроль», проводимое в Дании в течение 4 лет показало, что более высокие уровни витамина А, потребляемые с пищей и поливитаминами соответствовали снижению риска «заячьей губы» [23].

Достаточные уровни витаминов А и Е у новорожденных положительно влияют на формирование поведения и когнитивное развитие детей [24]. Витамин А, получаемый беременными в физиологических дозах, может профилактировать развитие гиалиновых мембран и нарушений формирования сурфактанта лёгких у новорожденных [25]. Лечение анемии и дефицита железа у беременных намного более эффективно при совместном использовании витамина А, рибофлавина, препаратов железа и фолиевой кислоты, чем при использовании только железа и фолиевой кислоты [26]. Анемия беременных всегда сопровождается снижением запасов железа и повышенным риском анемии плода.

ВИТАМИН Е (ТОКОФЕРОЛ)

Назначение витамина Е (токоферол) в первом триместре беременности зависит, по всей видимости, от его названия. Дело в том, что слово «токоферол» происходит от греч. токос. — «деторождение»,— «приносить», что сразу ассоциирует этот витамин с акушерством. Витамин Е то включают в список «избранных» микронутриентов (наряду с фолатами и йодом), то исключают (мотивируя это «достаточной диетической обеспеченностью» беременных токоферолом).

Название токоферол связано с историей выделения этого витамина. В 1936 г. токоферол впервые был установлен как диетарный фактор фертильности крыс [27], потому витамин Е и был назван «токоферолом». Однако, следует еще раз подчеркнуть, что любой витамин, по определению, является фактором фертильности. Например, витамин С, открытый как антицинготный фактор, также является фактором фертильности [28]. Витамин В1, открытый как фактор профилактики неврологического расстройства «бери-бери», также является фактором фертильности: при значительном дефиците витамина В1 в организме беременность не развивается [29]. Подобные данные имеются по всем витаминам и эссенциальным микроэлементам.

Возвращаясь собственно к витамину Е, следует отметить, этот витамин объединяет группу соединений, обладающих сходными биологическими свойствами. В пищевых продуктах выявляются а-, (в-, у-токоферолы. Наиболее значительной активностью обладает атокоферол, содержащийся в свежих овощах. Основным депо витамина Е в организме является фракция митохондриальных и микросомальных мембран. Органами, максимально концентрирующими витамин Е, являются плацента, печень, мозг.

Токоферол участвует в процессах тканевого дыхания и метаболизме белков, жиров и углеводов; выступает как антиоксидант. Гиповитаминоз Е у беременных проявляется медленно нарастающей общей слабостью, мышечными болями. У недоношенных детей недостаточность витамина Е сопровождается гемолитической анемией, нарушением зрения. Витамин Е в доказательной медицине используется в лечении дисменореи (категория доказательности «А»); угрожающего аборта; дегенеративных изменениях связочного аппарата, суставов и мышц [30].

В эксперименте, превентивные дотации витамина Е до радиационного облучения эффективно уменьшали частоту хромосомных аномалий [31]. Витамин Е снижает риск дефектов нервной трубки, индуцированных вальпроевой кислотой у мышей [32]. Дотации витамина Е у мышей с моделью диабета (стрептозотоцин) дозозависимо уменьшала частоту встречаемости пороков эмбриона [33, 34], что сопровождалось нормализацией апоптотического белка Вах [35]. Дотации витамина Е значительно уменьшают риск развития таких пороков у крыс как низкая посадка ушных раковин, малые размеры щитовидной и вилочковой желез, отсутствие паращитовидных желез, смещение аорты, дефекты межжелудочковой перегородки сердца [36].

В исследовании 206 матерей, родивших ребенка с расщелиной верхнего нёба и 203 матерей в группе контроля, потребление растительных белков, клетчатки, бета-каротина, аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола, железа и магния было значительно ниже у матерей, родивших детей с данным врожденным пороком [37]. В исследовании 55 случаев гастрошизиса (врожденный дефект брюшной стенки) и 182 человек в контрольной группе, низкое потребление альфа-каротина (отношение шансов 4,6; 95% ДИ 2.2-9.5), бета-каротина (О.Ш. = 3,1; 95% Д.И. 1.6-6.0); витамина С (О.Ш. = 2,2; 95% Д.И. 1.5-7.8 ) и витамина Е (О.Ш. = 2,3; 95% Д.И. 1.2-4.4) соответствовало повышенному риску гастрошизиса [38]. Крупно-масштабное эпидемиологическое исследование более 57,000 беременных Дании показало, что низкое диетарное потребление витаминов С и Е ассоциировано с тяжёлыми формами гестозов и эклампсии [39]. Достаточные уровни витаминов А и Е у новорожденных положительно влияют на когнитивное и поведенческое развитие детей [40].

ВИТАМИН D

Витамин и не входит в список витаминов, рекомендуемых для назначения в первом триместре. Как и витамин А, витамин V - гормоно-подобный витамин, ключевой регулятор гомеостаза кальция. Активные метаболиты витамина являются компонентами сложной гормональной системы, регулирующие как кальций-фосфорно-магниевый гомеостаз, так и процессы ремоделирования и минерализации костной ткани. Поэтому, достаточные количества витамина D и кальция необходимы для предупреждения развития рахита у плода, остеопороза и остеомаляции у беременной [41]. Однако, как показывают приведенные ниже данные, витамин D также оказывает влияние на развитие мозга эмбриона, регулирует иммунитет и функцию плаценты. Недостаточные уровни витамина D в организме также ассоциированы с системной красной волчанкой [2].

Маргинальный дефицит витамина D встречается достаточно часто у беременных (5-50%) и у новорожденных (10-56%) [42]. Обеспеченность населения России витамином D признается очень низкой, особенно в северных регионах, зонах мегаполисов и экологически неблагоприятных районах. Недостаточность витамина D у беременных чаще всего обусловлена недосточной инсоляцией, потреблением преимущественно углеводистой пищи, несбалансированной по минеральному и витаминному составу.

В эксперименте показано, что пренатальный дефицит витамина D у крыс приводит к изменению морфологии мозга новорожденных, снижению плотности клеток и более низким уровням нейротрофинов. Даже кратковременный дефицит витамина D (несколько дней) уже оказывает негативное влияние на плод - избыточная двигательная активность у потомства [43]. Крысы, родившиеся от матерей с дефицитом витамина D, характеризовались значительными изменениями в структуре мозга: кора была значительно тоньше, боковые желудочки увеличены, уровни фактора роста нервов и рецептора нейротрофинов р75 (NTR) были снижены [44].

Материнский дефицит витамина D приводит к неонатальной гипокальциемии, рахиту [45] [46], врожденной катаракте [47]. Недостаточные уровни витамина D в организме негативно сказываются на функционировании плаценты [48]. Витамин D является важным компонентом поливитаминной профилактики дефектов нервной трубки [49]. В исследовании женщин, ранее родивших одного или нескольких детей с дефектом нервной трубки, использование поливитаминов с витамином D соответствовало многократному снижению риска ДНТ. В группе получавших ВМК с витамином D, ДНТ было установлено только у 1 новорожденного из 178 (0,6%), тогда как в группе без поливитаминов, 13 из 260 новорожденных ( 5,0%) имели ДНТ [50].

ВИТАМИН С

(КИСЛОТА АСКОРБИНОВАЯ)

При недостаточности аскорбиновой кислоты снижается иммунитет, увеличивается риск развития простудных заболеваний. Аскорбиновая кислота является антиоксидантом, принимает участие в образовании мукополисахаридов соединительной ткани (гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты); синтезе коллагена, который «скрепляет» клетки сосудов, костной ткани, кожи и способствует заживлению ран [51]. Витамин С также участвует в образовании кортикостероидов, обмен тирозина, биотраснсформациях фолатов.

Витамин С не входит в рекомендуемый список витаминов для назначения в первом триместре. Однако, витамин С обеспечивает превращение фолиевой кислоты в ее активную форму - тетрагидрофолиевую кислоту. Кроме того, витамин С необходим для поддержки структуры соединительной ткани, дефицит которой ассоциирован с высоким риском самых различных ВПР. Частота пороков развития плода у беременных с сахарным диабетом заметно сокращается при использовании витамина Е и С [52,53].

Как антиоксидант, аскорбиновая кислота может препятствовать эффектам этанол-индуци-рованных активных форм кислорода, защищая эмбрион от микроцефалии и замедления роста [54]. Витамин С снижает частоту хромосомных аномалий, вызванных облучением преовуляторных ооцитов [55] и защищает структуру легких новорожденных крысят от токсических эффектов никотина [56]. Витамин С также снижает эмбриотоксичность фтора у беременных крыс, снижая риск скелетных аномалий (волнистые ребра, 14-ое ребро, неполное окостенение черепа, утолщения голени) и висцеральных аномалий, ведущих к возникновению подкожных кровотечений у плода [57].

Проведенное в Дании исследование более 57.000 беременных показало, что низкое диетарное потребление витамина С ассоциировано с тяжёлыми формами гестозов и эклампсии [39]. По данным мексиканского исследования, ежедневный приём по крайней мере 100мг аскорбиновой кислоты способствует уменьшению инфекций мочевыделительной системы и улучшает общее соматическое здоровье беременных [58].

ВИТАМИН В1 (ТИАМИН)

Витамин В1 - важнейший витамин в энергетическом обмене. В целом, он нормализует деятельность центральной, периферической нервных систем, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Витамин В1, являясь коферментом декарбоксилаз, участвует в окислительном декар-боксилировании кетокислот (пировиноградной, а-кетоглютаровой), является ингибитором фермента - холинэстеразы, расщепляющей медиатор ЦНС ацетилхолин, участвует в контроле транспорта Na+ через мембрану нейрона.

Витамин В1 не входит в рекомендуемый список витаминов для назначения в первом триместре. Тем не менее, дефицит витамина В1 у беременных встречается довольно часто и ассоциирован с повышенным риском ВПР. Например, даже в такой достаточно обеспеченной стране как Англия, низкие уровни тиамина плазмы были найдены у 34% обследованных беременных [59]. В коррекции витамином В1 нуждаются беременные и кормящие женщины, питающиеся преимущественно мучной пищей.

При дефиците витамина В1 замедляется превращение углеводов в липиды, снижается синтез стероидов и ацетилхолина, страдает энергетический обмен. В результате дефицита витамина В1 у беременной резко возрастают потери аминокислот с мочой, в повышенных количествах начинает выделяться креатинин. При значительном дефиците в организме беременной витамина В1 беременность не развивается, а у самой беременной возникает тяжелое заболевание, проявляющеся в виде энцефалопатии. Дефицит тиамина во время беременности приводит к усилению гибели нейронов ЦНС у плода [29].

Дефицит витамина В1 во время беременности приводит к преждевременным родам [59, 60], повышает риск гестозов [61], дефектов нервной трубки плода и других ВПР [37, 63]. Дефицит тиамина является одной из причин острой сердечной недостаточности у новорожденных [64]. В ходе исследования 206 матерей, родивших ребенка с расщелиной верхнего нёба, и 203 матерей контрольной группы, наблюдалась тенденция к снижению риска ВПР с ростом содержания тиамина (р = 0,04) и пиридоксина (р = 0,03) в пищевом рационе [65].

Врожденная диафрагмальная грыжа - тяжелый ВПР, при котором часть содержимого брюшной полости проникает в грудную полость через отверстие в диафрагме. В ходе исследования 377 случаев диафрагмальной грыжи и 5008 контролей, матери новорожденных заполняли опросник по питанию, посредством которого оценивалось потребление нутриентов в течение года до наступления беременности. Среди женщин, принимавших ВМК, более высокое потребление фолиевой кислоты, витаминов В1, В2, В6, В12 и минералов кальция, железа, магния и цинка соответствовало пониженному риску развития диафрагмальной грыжи [66].

ВИТАМИН В2 (рибофлавин)

Как и тиамин, рибофлавин является кофактором многих ферментов энергетического метаболизма и существенно необходим для энергетического обмена. При недостатке рибофлавина уменьшается количество окислительных ферментов, страдает окисление органических веществ, дающих энергию для роста и развития организма. Из-за этой особенности витамина его называют водорастворимым витамином роста. Витамин В2 также участвует в построении зрительного пурпура, необходим для развития нервной системы, кожи, слизистых оболочек, печени плода и стимулирует кроветворение.

У беременных типичным проявлением В2-гиповитаминоза являются ангулярный стоматит и хейлоз с трещинами в углах рта и на губах; шелушение кожи вокруг рта, на крыльях носа, ушах; глоссит, проявляющийся сглаженностью сосочков языка, изменением цвета языка до пурпурного с синеватым оттенком. Для гиповитаминоза В2 характерно также медленное заживление кожных повреждений. В ряде случаев могут возникнуть васкулярный кератит с расширением сосудов коньюнктивы вокруг роговицы; нередки светобоязнь, слезотечение, нарушение зрения в темноте.

Дефицит рибофлавина, прежде всего, отражается на тканях, богатых капиллярами и мелкими сосудами. Поскольку к ним относятся плацента и ткань мозга, то частым проявлением дефицита может быть разной степени выраженности плацентарная и церебральная недостаточность. У цыплят, низкий уровень рибофлавина в рационе питания отрицательно влияет на эмбриональное развитие и вылупление из яйца; дефицит витамина соответствует увеличению риска геморрагии эмбриона [67]. У мышей низкое содержание рибофлавина в диете приводило к задержке развития эмбрионов; более часто наблюдались пороки сердца, такие как дефекты межжелудочковой перегородки и снижение толщины стенок левого желудочка [68].

Витамин В2 не входит в рекомендуемый список витаминов для назначения в превомтриместре. Однако, клинические исследования нутрициального дефицита рибофлавина показали 3-кратное возрастание риска развития дефектов конечностей [69]. Диетарный дефицит рибофлавина и никотинамида, отражаемый в уровнях этих витаминов в крови, был выше у матерей, родивших детей с врождёнными пороками сердца [70]. При дефиците рибофлавина может увеличиваться риск образования гестозов у беременной [71] и расщелин нёба у плода [72]. Регулярное употребление рибофлавина способствует уменьшению риска послеродовой депрессии [73].

Изучение 324 случаев детей с дефектами конечностей и 4982 здоровых младенцев показало, что самое низкое диетарное потребление рибофлавина соответствовало 3-кратному риску дефектов (О.Ш. 2,9, 95% ДИ: 1.04-8.32) [69]. ВПР, известный как краниостеноз (краниосиностоз), характеризуется ранним закрытием черепных швов, что способствует ограниченному объему черепа, его деформации. В 8-летнем исследовании детей с краниостенозом (К = 815) и здоровых новожденных (Ы = 6789), риск краниостеноза была значительно ниже среди женщин с адекватным потреблением рибофлавина, витамина В6 и витамина Е [74]. В исследовании 190 матерей и новорожденных с дефектами мочевыделительной системы и 324 матерей в группе контроля, диетарное потребление рибофлавина (1,32 и 1,41 мг/сут, Р <0,05) и никотинамида (14,6 и 15,1 мг/сут; Р <0,05) было ниже у матерей, родивших ребенка с ВПР. Кроме того, низкое диетарное потребление рибофлавина (<1,20 мг/сут) и никотинамида (< 13,5 мг/сут) беременными увеличивало риск рождения ребенка с пороками сердца более чем в 2 раза (О.Ш. 2,4; 95% ДИ 1.4-4.0) [70].

ВИТАМИН РР

(ниацин, витамин ВЗ, никотиновая кислота, никотинамид)

Витамин РР, входя в состав окислительно-восстановительных ферментов, принимает участие в регуляции процессов клеточного дыхания, выделения энергии из углеводов и жиров и в метаболизме белков. В организме никотиновая кислота превращается в никотинамид, участвующий в синтезе повсеместно используемых коферментов - никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ).

Никотиновая кислота влияет на эритропоэз, замедляет свертываемость крови и повышает ее фибринолитическую активность. Помимо этого, она нормализует секреторную и моторную функции желудка и кишечника, улучшает метаболизм сердечной мышцы, повышает микроциркуляцию и оксигенацию миокарда, усиливает его сократительную способность. В центральной нервной системе стимулирует тормозные процессы, ослабляя проявления неврозов. Витамин РР расширяет мелкие периферические сосуды, тем самым улучшая кровообращение и обмен веществ в коже и подкожных тканях.

Гиповитаминоз витамина РР может длительное время протекать латентно, без характерных клинических проявлений. В дальнейшем появляются вялость, депрессия, повышенная утомляемость, эпизодические головокружения и головная боль, раздражительность, нарушение сна, тахикардия с ощущениями сердцебиения, цианоз губ, лица, кистей, бледность и сухость кожи. Кожные проявления дефицита витамина РР легко провоцируются ультрафиолетовым облучением (появляется потемнение кожи на коленях). Витамин РР не входит в рекомендуемый список витаминов для назначения в первом триместре. Тем не менее, многочисленные аномалии развития образуются при остром дефиците ниацина во время беременности [75, 76].

Низкие диетарные уровни рибофлавина (менее 1.2 мг/сут) и ниацина (менее 13.5 мг/сут) в 2 раза увеличивают риск рождения ребенка с врожденными пороками сердца. Увеличение дотации никотинамида уменьшало риск развития пороков независимо от диетарного потребления фолатов [70]. Уровни потребления тиамина (В1), пиридоксина (В6) и ниацина (ВЗ) в пери-концепции был гораздо ниже у матерей, родивших детей с расщелиной верхнего нёба, чем у родивших детей без этого дефекта развития [37]. Никотинамид предотвращает возникновение и развитие асфиксии плода [77]. В исследовании 190 матерей новорожденных с пороками развития желудочков сердца, диетарное потребление никотинамида было ниже у матерей, родивших ребенка с данным ВПР (14,6 и 15,1 мг/сут; Р <0.05, Нидерланды, [70]).

В исследовании 106 случаев расщелины позвоночника и 181 контроля, матери новорожденных с расщелиной позвоночника характеризовались значительно более низким потреблением растительной клетчатки, железа, магния и ниацина, чем матери в контрольной группе. Дефицит этих питательных веществ соответствовал повышению риска врожденных пороков развития в 2..4 раза. Скорректированные отношения шансов для низших квартилей потребления составили для железа 3.5 (1.4-8.3), для магния 1.9 (0.9-4.1), для ниацина 2.5 (1.2-5.2) [78]. В ходе исследования 140 новорожденных с транспозицией магистральных артерий и 698 контролей, более низкое потребление фолиевой кислоты, ниацина, рибофлавина и витамина В12 повышало риск ВПР после поправок на эффекты других питательных веществ [79].

ВИТАМИН В6 (пиридоксин)

Витамин В6 участвует в следующих процессах азотистого обмена: трансаминирование, дезами-нирование и декарбоксилирование аминокислот; превращения триптофана; превращения серосо-держащих и окси-аминокислот и др. Пиридоксин улучшает использование организмом ненасыщенных жирных кислот, благотворно влияет на функции нервной системы, печени, кроветворение. Наибольшие концентрации витамина обнаруживаются в печени, почках и миокарде.

Для клинической картины гиповитаминоза В6 у беременных характерны перхоть, сухие дерматиты в области носогубной складки, над бровями, около глаз, иногда на шее и волосистой части головы. Также, беременных часто беспокоят тошнота, снижение аппетита, раздражительность, бессонница. Дефицит пиридоксина сопряжен с повышенной частотой судорог, парестезии, с тревожным состоянием психики, рвотой, кариесом зубов (категория доказательности «А») [30]. Мета-анализ 5 исследований, включивший более 1600 женщин, показал, что регулярное употребление витамина В6 уменьшает риск рассасывания эмали зубов у беременных и риск низкого веса плода при рождении [80, 81], 2006).

У беременных дефицит витамина В6 очень распространен. Особенно это касается ранних сроков беременности (В.М. Коденцова, О.А. Вржесинская, 2002). При этом именно у беременных с дефицитом витамина В6 кариес развивается очень быстро. Дефицит В6-зависимого фермента цистатионин бета-синтетазы (ген СВ5) вызывает гомоцистинурию, сопровождающуюся замедлением физического и умственного развития, тяжелой миопией, нарушениями скелета (чрезвычайно высокий рост и длина конечностей) и тромбоэмболией [82].

Критический период беременности по дефициту пиридоксина - 9-14 недели беременности. Дефицит В6 во время беременности способствует развитию дефектов нервной трубки плода [83-86] и может способствовать развитию гестозов [87]. Несмотря на это, витамин В6 не входит в рекомендуемый список витаминов для назначения в первом триместре.

Уровни потребления тиамина (В1), пиридоксина (В6) и ниацина (ВЗ) в периконцепции были гораздо ниже у матерей, родивших детей с расщелиной нёба [37]. Достаточное употребление витамина В6 способствует уменьшению уровней гомо-цистина [88], увеличивает вероятность зачатия и уменьшает риск спонтанной потери плода [89].

Изучение 324 случаев детей с дефектами конечностей и 4982 здоровых младенцев показало, что самое низкое диетарное потребление витамина В6 соответствовало 4-кратному увеличению риска дефектов конечностей (О.Ш. 3,9,95% ДИ 1.08-13.78) [69]. Нормальная обеспеченность витамином В6 - важное условие профилактики краниостеноза. В исследовании детей с кранио-стенозом (К = 815) и здоровых новорожденных (Ы = 6789), риск краниостеноза был значительно ниже среди женщин с большим потреблением витамина В6 [74, 90].

МИОНОЗИТОЛ

(ВИТАМИН В8)

Клинические испытания показали, что до 70% дефектов нервной трубки (ДНТ) можно предотвратить с помощью фолиевой кислоты на ранних сроках беременности, в то время как 30% ДНТ фолат-резистентны. В эксперименте на генетических моделях мышей с фолат-резистентными ДНТ было показано, что миоинозитол способен существенно снизить риск фолат-рези-стентных ДНТ Инозитол стимулирует активность протеинкиназы С и повышает экспрессию ретиноидных рецепторов, особенно в хвостовой части кишечника эмбриона. Это способствует ускорению закрытия нервной трубки, тем самым профилактируя ДНТ [91].

Витамин В8 не входит в рекомендуемый список витаминов для назначения в первом триместре. Тем не менее, дотации инозитола во время беременности снижают риск фолат-резистентных форм ДНТ и других пороков развития [92-94]. В исследовании 84 матерей, родивших ребенка с расщелиной неба и 102 матерей новорожденных без дефектов, низкие показатели содержания миоинозитола в плазме крови матери (< 13,5 мкмоль/л) и низкое содержание цинка в эритроцитах (< 189 мкмоль/л) соответствовало повышенному риску этого ВПР (миоинозитол: отношение шансов 3,0, 95% ДИ 1.2-7.4; цинк: О.Ш. 2.0, 95% ДИ 0.8-4.8). Дети с ВПР также имели более низкие уровни миоинозитола (<21,5 мкмоль/л) и эритроцитарного цинка (< 118 мкмоль/л) [95].

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА (витамин В9)

Фолевая кислота - один из самых известных микронутриентов, имеющий прямое отношение к профилактике врожденных пороков развития. Роль препаратов фолиевой кислоты в понижении риска ДНТ (дефекты нервной трубки плода) была многократно доказана многочисленных клиническими исследованиями [96, 97]. У беременных дефицит фолиевой кислоты и фолатов увеличивает риск невынашивания, частичной или полной отслойки плаценты, спонтанного аборта [98]. В последующем у детей, матери которых испытывали дефицит фолатов во время беременности, повышается риск задержки умственного развития.

Витамин В9 необходим для предотвращения анемии у беременных и дефектов развития плода, в т.ч. развития дефектов нервной трубки (ДНТ) через свое влияние на рост и дифференциацию клеток. Влияя на метилирование ДНК, фолиевая кислота имеет важное значение в процессах деления клеток, что особенно важно для тканей, клетки которых активно делятся и дифференцируются (кровь, эпителий). Так как адекватная обеспеченность фолиевой кислотой и фолатами обеспечивает физиологическое деление и нормальный рост клеток, их уровень в организме должен быть оптимальным. При недостатке фолатов замедляется рост клеток, возникает фолиево-дефицитная анемия и замедляется заживление ран.

По данным крупных исследований, включающих десятки тысяч человек, большинство взрослых людей потребляют меньше фолатов, чем это установлено нормами [99, 100]. В частности, изучение потребления фолатов населением Германии на протяжении 1997-2000 годов показало, что, в среднем, потребление фолатов взрослыми составило менее 80% от рекомендуемой в Германии суточной нормы по фолатам. При этом, у 25% женщин детородного возраста содержание фолата в эритроцитах и плазме крови снижено [101].

Несмотря на распространенность фолат-дефицита, в последние годы обозначилась другая крайне важная проблема - избыточное потребление фолиевой кислоты в виде фармакологических препаратов в дозах более 1000 мкг/сут. Фолиевая кислота не является естественной формой фолатов и избыток привнесенной с фармакологическими препаратами или при фортификации фолиевой кислоты в плазме крови будет ингибировать транспорт эндогенных фолатов, более востребованных для нужд организма [102]. Сравнительный анализ исследований по использованию фолатов для профилактики ДНТ показывает, что использование даже таких высоких доз фолиевой кислоты как 4000-5000 мкг/ сут имеет практически такой же результат, как и использование 400 мкг/сут - т.е., 50%-80% снижение риска ДНТ плода [103]. Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований указывают на целесообразность использования именно средних доз (400-1000 мкг/сут) как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения безопасности.

Хотя связь между ДНТ плода и дефицитом фолатов наиболее хорошо освещена в профессиональной и популярной литературе, ДНТ всего лишь одно из последствий дефицита фолатов. Прием фолиевой кислоты приводит к снижению частоты различных аномалий развития и врожденных мальформаций. Например, по данным Национального Итальянского института здоровья, прием фолиевой кислоты до и во время беременности в количестве 400 мкг/сут профилактирует не только ДНТ, но и аномалии эмбриогенеза мозга, сердечно-сосудистой системы, мочевыделя-ющей системы, образование расщелины верхнего нёба, дефектов конечностей, дефектов больших артерий и омфалоцеле - пупочной грыжи [104].

Изучение 324 случаев детей с дефектами конечностей и 4982 здоровых младенцев показало, что низкое диетарное потребление фолиевой кислоты соответствовало 4-кратному увеличению риска дефектов (О.Ш. 3,9, 95% ДИ 1.08-13.78) 19350655. Прием фолиевой кислоты профилактирует синдром Дауна [105] и врожденные пороки сердца [106].

Следует отметить, что профилактика ДНТ и всех других ВПР намного более эффективна при использовании фолиевой кислоты в комплексе с другими витаминами, чем при использовании монопрепаратов фолиевой кислоты. По данным крупного исследования (исходы более 5000 беременностей), монопрепараты фолиевой кислоты способствовали снижению риска ВПР на 70%, в то время как использование поливитаминных комплексов с фолиевой кислотой (препарат «Элевит®Пронаталь») снижало риск ВПР на 90% ([107]). Отметим, что эффективность и безопасность препарата «Элевит®Пронаталь» доказана двойным слепым плацебо-контролируемым клиническим испытанием, проведенным с 1984 по 1991 год с участием 5000 беременных женщин. Безопасность препарата подтверждается 15-летним опытом применения более чем у миллиона беременных в странах Европы [81, 107-110].

ВИТАМИН В12

Витамин В12 не входит в рекомендуемый список витаминов для назначения в превом триместре несмотря на то, что витамин В12 непосредственно задействован в цикле фолатов [111]. Метаболизм фолатов и процессы метилирования ДНК, столь важные для роста клеток, нарушаются при дефиците каждого из этих трех витаминов В6, В9 или В12. Ведущими реакциями трансметилирования, происходящими с участием В12, является синтез тимидина (синтез ДНК) и метионина из гомо-цистеина. В связи с этим также как и фолиевая кислота уровень витамина В12 в преконцепции исключительно важен для генетического здоровья, а при беременности важен для профилактики дисморфизма ЦНС у плода.

В12-гиповитаминоз почти обязательно возникает у беременных на строгом вегетарианском питании и у беременных с дисбиозом кишечной флоры, и пониженной кислотностью желудка. Недостаток витамина В12 у беременных негативно сказывается на метаболизме фолатов и увеличивает риск развития врожденных дефектов плода, прежде всего дефектов нервной трубки [112-114]. Исследование 203 матерей, родивших ребенка с «заячьей губой» и/ или «волчьей пастью» и 178 матерей новорожденных без дефектов показало, что «западная диета» (высокое содержание мяса, пицца, бобовые и картофель, низкое содержание фруктов) связана с повышенным риском этих ВПР (О.Ш. 1.9; 95% Д.И. 1.2-3.1). В соответствии с результатами авторов, «западная» разновидность диеты была связана с пониженными уровнями фолатов (Р = 0.02), витамина В6 (Р = 0.001), витамина В12 (Р = 0.02) и повышенными уровнями гомо-цистеина в плазме крови (Р = 0.05) [17666614].

Таким образом, проведенный анализ показал, что на риск пороков развития у плода влияют не только дефицит фолатов и витамина Е, а дефициты всех известных витаминов. Получающаяся картина взаимоотношений между дефицитами определенных витаминов и тем или иным ВПР достаточно сложна (рис.). Из приведенных данных следует, что дефицит, например, рибофлавина оказывает не менее обширное влияние на различные аспекты развития эмбриона и плода чем фолаты или витамин Е. Приводимые в настоящей работе данные доказательной медицины показывают, что компенсация дефицита каждого из витаминов - эффективное и безопасное средство профилактики врожденных пороков развития.

Заключение

Витамины и минералы воздействуют на формирование и состояние яйцеклеток и контролируют оплодотворение, имплантацию, эмбриогенез, фетогенез, роды, лактацию и послеродовую реабилитацию. Поэтому, принимая во внимание, во-первых, важность биологических функций витаминов и минералов для поддержки беременности и, во-вторых, повсеместную распространенность их дефицитов, становится очевидна необходимость широкого использования вита-минно-минеральных комплексов при ведении беременных для профилактики врожденных пороков развития.

Суммированные в настоящей статье результаты многочисленных биохимических, экспериментальных и клинических исследований показывают, что обеспечение беременной физиологическими дозами практически всех общеизвестных витаминов (А, витамины группы В, С, О, Е) оказывает значительное влияние на развитие плода. При недостатке каждого из этих витаминов наблюдается увеличение риска ВПР. Наибольший массив клинических и экспериментальных данных, данных по этиологии и профилактике ВПР был собран для витамина А витаминов группы В. Дефициты тиамина (В1), рибофлавина (В2), ниацина (ВЗ, РР), пиридоксина (В6), миоинозитола (В8), фолатов (В9) и цианкобаламина (В 12) нарушают процессы роста тканей и отрицательно сказываются на развитии плода. Поэтому, профилактика ВПР в ранние сроки беременности должна обязательно включать все эти витамины, а не только фолиевую кислоту и препараты йода.

О.А. Громова, И.Ю. Торшин, Н.К. Тетруашвили, Е.Ю.Лисицына

Российский Сотрудничающий Центр Института Микроэлементов ЮНЕСКО, Москва ГОУ ВПО «Ивановская Государственная медицинская академия» Росздрава Научный центр акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова, Москва


Возврат к списку


#WORK_AREA#