Вопросы современной педиатрии

Вопросы современной педиатрии 03.04.2013

Вопросы современной педиатрии

В.А. Скворцова, Т.Э. Боровик, М.И. Баканов, А.В. Мигали, Т.Н. Степанова, Е.Н. Басаргина, Л.М. Кузенкова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Нарушения питания у детей раннего возраста и возможности их коррекции

Контактная информация:
Скворцова Вера Алексеевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка НЦЗД

Недостаточность питания широко распространена среди детей с тяжелой, особенно хронической патологией. Эффективное лечение основного заболевания в этой ситуации невозможно без проведения адекватной диетотерапии с включением лечебных продуктов со специально заданным составом. Правильно подобранное питание оказывает положительное влияние на течение обменных процессов и способствует прибавке в массе тела. Ключевые слова: недостаточность питания, гипотрофия, дети грудного возраста, специализированные лечебные продукты, короткоживущие белки.

Нарушения нутритивного статуса у детей с каждым годом диагностируются все чаще и имеют тенденцию к увеличению [1-3]. Это, прежде всего, обусловлено ростом числа детей со сниженными параметрами физического развития и детей с избыточной массой тела. Проблема чрезвычайно актуальна, поскольку сопряжена с патологическими изменениями в организме, сохраняющимися на протяжении всей жизни. Распространенность недостаточной массы и длины тела среди госпитализированных детей высока даже в развитых странах: 26-40% — во Франции, 31% — в Германии и Нидерландах. Важно, что изменились и причины возникновения питательной недостаточности: теперь, как правило, она появляется вследствие тяжелых, часто хронических, заболеваний, приводящих к нарушению абсорбции и ассимиляции нутриентов или повышению потребностей в пищевых веществах у больных с отдельными видами патологии нервной системы, сердца, легких и др. [4-6]. Существует несколько терминов, обозначающих недостаточное физическое развитие детей вследствие неадекватного поступления или нарушения усвоения пищевых веществ, а также в связи с повышением потребности в них при различных заболеваниях. В нашей стране принят и традиционно используется термин «гипотрофия», под которым понимают хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка первого года жизни. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, а также недостаточным потреблением и/или усвоением нутриентов, но во всех случаях он характеризуется постепенно углубляющимися нарушениями обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. При этом возникает дефицит многих эссенциальных микронутриентов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга [7-9]. Вместе с тем понятие «гипотрофия» не учитывает возможную задержку роста (длины тела), наблюдающуюся при тяжелых формах нутритивной недостаточности.
Последнее время в педиатрической практике, преимущественно зарубежной, широко используется термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН), предложенный в 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания для обозначения таких заболеваний, как маразм и квашиоркор. БЭН — алиментарно-зависимое состояние, вызванное длительным и/или интенсивным, преимущественно белковым и/или энергетическим, голоданием; проявляется дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дис-баланса и состава тела, нарушения нервной регуляции и эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Другими словами, БЭН предполагает выраженный дефицит поступления пищевых веществ (алиментарный фактор) и не учитывает нарушенное усвоение или повышенные потребности больных детей, а также дефицит микронутриентов.

Таким образом, оба используемых термина («гипотрофия» и БЭН) имеют определенные недостатки. На наш взгляд, наиболее подходящим для обозначения подобных состояний у детей раннего возраста может считаться термин «недостаточность питания» (рис. 1).

К недостаточности питания могут приводить как экзогенные, так и эндогенные факторы [10-12]. Экзогенные причины: недостаточное поступление пищевых веществ вследствие недоедания (дефицитное питание) или затруднений при приеме пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития или травм челюстно-лицевого аппарата).
К эндогенным факторам относятся: нарушения переваривания, абсорбции и ретенции пищевых веществ, а также повышенные потребности в нутриентах и энергии (у недоношенных детей, с врожденными пороками сердца, хронической патологией легких, тяжелыми инфекциями и травмами, сопровождающимися катабо-лическим стрессом и др.).

Еще одной, нередко встречающейся причиной задержки физического развития, как правило не связанной с недостаточностью питания, являются наследственные и врожденные заболевания обмена веществ. Недостаточность питания постепенно приводит к изменению всех видов обмена веществ. На первых этапах истощаются депо гликогена и жира. При сохраняющемся выраженном дефиците пищевых веществ происходит распад белка, преимущественно в мышечной ткани. Снижается уровень короткоживущих белков крови (транстиретина, трансферрина, церулоплазмина и др.), позднее уменьшается концентрация альбумина и общего белка. Изменения метаболизма белка приводят к снижению иммунитета в связи с нарушением синтеза иммуноглобулинов, а также антиоксидантной активности, сопровождающейся повреждением клеточных мембран; внутриклеточному дефициту энергии, уменьшению секреции транспортных белков и нарушению транспорта микронутриентов. Снижаются активность ферментов, секреция инсулина и инсулиноподобного фактора роста, развивается инсулинорезистентность, нарушается синтез фибриногена и факторов свертывания крови. Ограниченное поступление белка при гипотрофии I и II степени приводит к усилению его распада и повышению реутилизации аминокислот. Аминокислоты интенсивно используются для синтеза крайне необходимых транспортных, иммунных, острофазных и некоторых других белков, а также расходуются на энергетические нужды. При гипотрофии III степени распад белка замедляется. Возможны два варианта развития процесса. В первом случае происходит умеренное замедление распада белка и реутилизации аминокислот. В другой ситуации на фоне выраженной недостаточности белка его распад практически полностью прекращается, что в совокупности со снижением активности реутилизации аминокислот приводит к резкому падению их концентрации и выраженному нарушению синтезирующей функции печени. Возникающий окислительный стресс обусловливает нарушение целостности клеток. Эта ситуация приводит к более тяжелому состоянию детей, повышается риск наступления летального исхода. Причины различных изменений метаболизма белка окончательно не установлены [13]. Своевременная диагностика недостаточности питания позволяет вовремя назначить лечение (включая диетотерапию) и, таким образом, улучшить прогноз основного заболевания. С этой целью необходимо провести анализ данных анамнеза и осмотр пациента с оценкой специфических симптомов недостаточности питания и задержки физического развития. Соматометрические методы (измерения массы и роста ребенка, толщины его кожно-жировых складок) являются ключевыми в оценке нутритивного статуса ребенка. При этом используются таблицы сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила для широкого использования в педиатрической практике «Стандартные карты роста» детей всех возрастных групп [14]. В этих картах представлено распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела. Для разработки этого документа ВОЗ провела многоцентровое исследование показателей развития детей в возрасте до 5 лет для построения кривых, предназначенных для оценки их роста и развития. Были получены данные о развитии 8440 младенцев и детей раннего возраста из самых разнообразных этнических слоев и мест с различными обычаями (Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и США) [14]. Для выработки стандарта были отобраны только здоровые дети, находящиеся на грудном вскармливании и живущие в нормальных условиях; матери этих детей не имели вредных привычек. Проведенное исследование впервые показало, что дети, которые родились в разных регионах по всему миру и для которых были созданы оптимальные условия жизни с самого рождения, могут достичь в каждом возрастном периоде сопоставимых значений длины и массы тела [14]. В настоящее время считается, что при анализе состояния физического развития ребенка наиболее информативной является оценка массы тела и роста ребенка в зависимости от его возраста. Сочетанный дефицит массы и длины тела развивается как при длительном дефиците питания, так и в случаях тяжелых хронических заболеваний ребенка. Дополнительная информация может быть получена при оценке биохимических параметров, характеризующих нутритивный статус, включая определение содержания альбумина и короткоживущих белков (транстиретина, ретинол-связывающего белка, трансферрина и др.), концентрации которых при гипотрофии снижаются. Еще одним индикатором нарушения белкового метаболизма является а1-антитрипсин — ингибитор протеолитических ферментов, уровень которого при распаде белка повышается.

Лечение детей с недостаточностью питания заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи семьям. Для выработки тактики диетологического лечения необходимо определить причины нарушения физического развития, установить степень выраженности дефицита массы тела и роста, проанализировать фактическое питание ребенка. Далее проводится коррекция качественного и количественного состава рациона с учетом потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии, его функциональных возможностей и специфики патологии.

На наш взгляд, существуют принципиальные различия в подходах к проведению диетотерапии при гипотрофиях 1-11 и III степени, что обусловлено различиями в течение метаболизма, функционировании пищеварительной системы и характере выявленных гормональных нарушений. Кроме того, традиционные принципы ведения детей с гипотрофией I и II степени схожи, а отличаются лишь расчетами первоначального поступления пищевых веществ. Так, при гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени — на фактическую, с постепенным переходом на долженствующую. В то же время большинство детей с гипотрофией II степени (как правило, это больные с различной патологией) уже получают усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела. В такой ситуации ограничение питания нецелесообразно, поэтому первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени. При гипотрофии III степени, которая возникает при тяжелых соматических заболеваниях, резко нарушаются все виды обмена. Тяжесть состояния ребенка диктует необходимость проведения интенсивной терапии с использованием не только энтерального, но и парентерального питания, особенно на первых этапах лечения.

С целью коррекции недостаточности питания и задержки физического развития у детей наряду с оптимизацией рациона питания используются продукты со специально заданным составом. Одним из них является высококалорийная и высокобелковая смесь «Инфатрини» (Нутриция, Голландия) для энтерального питания детей первого года жизни.
Ниже представлены результаты применения указанного продукта с оценкой переносимости и терапевтической эффективности у детей грудного возраста с недостаточностью питания.

Исследование проводилось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики, действующих в странах ЕС с 1991 г. (European Good Clinical Practice Guidelines), директивными указаниями МЗ РФ [15] и практикой проведения апробаций детских продуктов в Институте питания РАМН и Научном центре здоровья детей РАМН. Исследование было открытым, проспективным. Родители всех детей, включенных в исследование, подписали информированное согласие на участие в нем.

Участники исследования
В исследовании был включен 21 ребенок (10 девочек и 11 мальчиков) в возрасте от 1 до 12 мес. жизни с различной соматической патологией, сопровождающейся снижением нутритивного статуса. Наблюдение и обследование детей проводилось в отделении питания здорового и больного ребенка, кардиологическом, психоневрологическом и реанимационном отделениях, отделении патологии раннего детского возраста Научного центра здоровья детей РАМН. Клиническая характеристика наблюдаемых детей представлена в табл. 1.

Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы. В группу I было включено 10 детей с кардиологической патологией: 9 больных с дилатационной кардиомиопа-тией (у 1 ребенка в сочетании с врожденным пороком сердца — ВПС) и 1 ребенок с ВПС и трахеобронхомаля-цией. 8 детей находились в тяжелом состоянии, состояние 2 пациентов было крайне тяжелым. У всех наблюдаемых отмечались симптомы недостаточности кровообращения, что диктовало необходимость ограничений в объеме жидкости (питания). Проводимая терапия включала обязательное назначение мочегонных препаратов (комбинация 2-3 диуретиков), метаболитов и средств, нормализующих работу сердца. Часть детей (45%) получала антибиотикотерапию. На фоне интенсивного лечения у детей было отмечено снижение массы тела (в среднем на 320 г). Зондовое кормление проводилось только 1 ребенку, докармливались через зонд 2 детей, остальные сосали самостоятельно. К моменту начала исследования грудное молоко получал лишь 1 ребенок, остальные находились на искусственном вскармливании. Оценка нутритивного статуса установила, что дефицит массы тела у 9 детей составлял в среднем 20,7% и только у 1 пациента — 5%. Этому ребенку апробируемая смесь была назначена в связи с необходимостью ограничения объема жидкости и питания (недостаточность кровообращения 2-й степени). Недостаточное увеличение длины тела было выявлено у 2 детей этой группы. Группу II составили 11 пациентов с различной соматической патологией, находившиеся на лечении в отделении патологии раннего детского возраста, отделениях реанимации, пульмонологии, психоневрологии. Перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести наблюдалось у 6 детей. У одного из них причиной, приведшей к потере массы тела, были частые срыгивания и рвота. Врожденный порок развития левого легкого выявлен у 1 больного (возраст — 3,5 мес.). Ребенку с муковисцидозом (возраст — 3,5 мес.) в связи с кишечной непроходимостью
была наложена илеостома. 4 пациента находились в реанимационном отделении с диагнозами: «Перинатальное поражение ЦНС, судорожный синдром, частичный ателектаз легкого, эндобронхит» (больной в возрасте 2 мес), «Бронхолегочная дисплазия, легочная гипертензия» (возраст пациента — 3 мес), «Перинатальное поражение ЦНС, бронхолегочная дисплазия» (пациент в возрасте 2,5 мес), «Врожденный порок сердца, ателектаз легкого» (возраст больного — 4 мес). Состояние всех больных оценивалось как крайне тяжелое. Все дети получали необходимый объем интенсивной терапии с его ежедневной коррекцией. Питание было энтеральным, осуществлялось через назогастральный или назоеюнальный зонды. Один ребенок, находившийся в очень тяжелом состоянии, умер на 7-е сут от момента начала исследования в связи с нарастанием симптомов сердечно-легочной недостаточности. Среди больных группы II дефицит массы тела составил в среднем 24%, недостаточная длина тела выявлена у 36% детей.
Порядок проведения апробации молочной смеси
Смесь «Инфатрини» представляет собой готовый к употре-блению жидкий специализированный высокобелковый, высококалорийный продукт для питания детей первого года жизни с особыми пищевыми потребностями. Может использоваться как для зондового питания, так и для кормления через рот.
В продукте предусмотрено оптимальное соотношение белка и небелковых калорий, высокая калорийность смеси (1 ккал в 1 мл) и повышенное содержание основных пищевых веществ. Смесь обогащена нуклеотидами, пребиотиками и длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, в том числе класса ш 3, обладающими противовоспалительными свойствами и оказывающими положительное влияние на формирование иммунного ответа. Пищевая ценность лечебной смеси приведена в табл. 2.
Лечебная смесь в питание детей вводилась постепенно (в течение 4-6 дней), ее комбинировали с материнским молоком или молочным продуктом, который ребенок получал ранее. У большинства детей первого полугодия жизни количество изучаемой смеси составляло в среднем до 50% суточного объема питания, 3 ребенка получали апробируемую смесь в полном объеме. Пациентам второго полугодия новый продукт вводился в объеме 200-400 мл в сут (добавление в каши или в виде отдельных кормлений) под контролем общего содержания основных пищевых веществ и калорийности рациона. Длительность наблюдения за детьми составила не менее 14 дней с момента введения смеси в рацион.
Переносимость изучаемой смеси
Подавляющее большинство детей группы I (с кардиологической патологией) перенесли введение нового продукта в рацион питания вполне удовлетворительно, отказов от приема пищи не было, дети сосали смесь достаточно активно. У 2 детей второго полугодия жизни в период адаптации к продукту (первые 2-3 суток) снизился аппетит, который вскоре восстановился. Необходимо отметить, что при введении новой смеси срыгивания и рвота не появлялись, а наблюдавшиеся ранее — не усиливались, в том числе у 2-месячного ребенка с тяжелой сочетанной патологией (дилатацион-ная кардиомиопатия, врожденный порок сердца), получавшего смесь в полном объеме. Самостоятельный ежедневный стул был у всех наблюдаемых детей этой группы, но у 4 из них он стал более редким — 1 раз в сут, что не приводило к нарушению состояния и не вызывало беспокойство. Вздутие живота, колики и запор были отмечены (через неделю от момента назначения) лишь у одного ребенка в возрасте 4,5 мес.


После исключения смеси колики исчезли, вновь появился самостоятельный стул.
Аллергических реакций в период кормления смесью не наблюдалось. У ребенка с локализованной формой атопического дерматита назначение смеси не привело к ухудшению состояния кожных покровов.
Переносимость продукта детьми группы II была также удовлетворительной: 6 пациентов получали питание через зонд (двое из них — транспилорическим путем). Остальные дети сосали самостоятельно, удовлетворительно; рвоты и срыгиваний не отмечалось. У одного ребенка с муковисцидозом с первых суток введения нового продукта появились боли и вздутие живота, ухудшился характер стула (жидкий, зеленый), в связи с чем смесь была отменена.
Колики были отмечены еще у двух детей, но они не были интенсивными, не усиливались при увеличении объема смеси, поэтому ее исключения не потребовалось. У всех детей этой группы стул был самостоятельный (в среднем 2 раза в сут), в том числе у получающих питание через назоеюнальный зонд (2 детей). Склонность к запорам проявилась только в одном случае. При проведении транспилорического питания изучаемой смесью показатели копрологического исследования у одного из детей (возраст — 7 мес) с обильными срыгиваниями и рвотой находились в пределах нормы; у ребенка (возраст — 2,5 мес) с перинатальным поражением ЦНС, судорожным синдромом и эндобронхитом при таком же способе кормления в кале выявлено большое количество нейтрального жира (проведена коррекция панкреатином).
У одного ребенка на фоне введения продукта появилась умеренная гиперемия щек, не усиливающаяся в дальнейшем; исчезла на фоне комплексного лечения.
Обсуждение результатов наблюдения
Расчет рационов питания детей I и II групп до назначения лечебной смеси показал, что энергетическая ценность рационов была недостаточной, составляя в среднем 89,6 ккал/кг фактической массы тела в сутки, что суще¬ственно ниже необходимого количества (рис. 2).
Анализ состава рационов выявил, что столь низкая их калорийность была обусловлена как сниженным объемом, так и несбалансированным и нерациональным питанием, особенно у детей второго полугодия жизни. Введение высокоэнергетического продукта позволило существенно повысить калорийность питания. В результате через 2 нед. от начала исследования энергоценность рационов составила в среднем 116,0 ккал/кг в сут. После введения специализированной смеси некоторым детям (старше 4 мес) — при необходимости и возможности — постепенно назначались продукты прикорма, позволяющие и далее оптимизировать их питание. Содержание основных пищевых веществ в рационах обследованных детей до начала исследования также было снижено. Назначение лечебной смеси и коррекция рационов позволили уже через 2 нед существенно повысить количество нутриентов в диете (см. рис. 2). В ходе исследования установлено, что включение смеси «Инфатрини» в рацион детей оказало положительное влияние на их антропометрические показатели. Так, масса тела детей за 2 нед. увеличилась в среднем на 200 ± 41 г. Эта цифра представляется весьма высокой, поскольку большинство больных до назначения смеси вовсе не прибавляли в массе тела, а пациенты группы I преимущественно теряли вес на фоне интенсивной терапии и в связи с ограничениями объема питания. Введение высококалорийного и высокобелкового продукта позволило не только восстановить массу тела больных детей, но и повысить ее в дальнейшем. Динамика массы тела двух пациентов (возраст — 3,5 и 4 мес.) с дилатационной кардиомиопатией до и после назначения лечебной смеси представлена рис. 3. Установлено, что назначение нового продукта позволило предотвратить дальнейшее снижение весовой кривой у ребенка с обильными срыгиваниями и рвотой, продолжавшимися даже на фоне транспилорического питания. Так, в возрасте 7 мес. этот пациент имел массу тела 4860 г, а через 2 нед. от начала использования смеси в качестве единственного продукта — уже 5210 г (+350 г).
Длина тела детей за 14 дней увеличилась в среднем на 1,3 ± 0,3 см. Толщина кожно-жировых складок над трицепсом увеличилась на 0,95 ± 0,28 мм, около пупка — на 0,65 ± 0,19 мм.
У обследуемых детей была изучена концентрация транстиретина, церулоплазмина, трансферрина, а-1-антитрип-сина, орозомукоида в сыворотке крови. Первое исследование проводилось до назначения, повторное — через 2 нед от начала использования новой смеси (табл. 3). Известно, что повышение уровня короткоживущих белков в сыворотке крови свидетельствует об улучшении обеспеченности организма белком.

У наблюдаемых пациентов концентрация транстиретина на фоне приема смеси приблизилась к нижней границе референтных значений, составляющих у детей данной возрастной группы 16,0 мг/дл. Пониженный ранее уровень церулоплазмина восстановился до нормальных показателей (34,8 ± 9,8 мг/дл). Повысилось и содержание трансферрина (с 242,3 ± 65,6 до 307,4 + 84,6 мг/дл). Вместе с тем стабильные уровни белков острой фазы — а-1-антитрипсина и орозомукоида — на наш взгляд, также являются благоприятными, поскольку повышение их концентрации свидетельствует о сохранении или прогрессировании деструкции тканей, процессов катаболизма и воспалительного процесса

Заключение
Результаты проведенных клинико-биохимических исследований свидетельствуют об удовлетворительной переносимости апробируемой смеси «Инфатрини» детьми в возрасте 1-12 мес. с различными патологическими состояниями (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, перинатальными и органическими поражениями центральной нервной системы и др.), сопровождающимися задержкой физического развития, а также о выраженной
клинической эффективности при указанных выше заболеваниях. Назначение смеси позволяет существенно повысить энергетическую ценность и содержание нутриентов в рационе питания, оказывает положительное воздействие на антропометрические показатели у детей со снижением нутритивного статуса и приводит к улучшению биохимических показателей, характеризующих метаболизм белка. Наибольшая эффективность смеси получена при ее
назначении больным с недостаточностью кровообращения (с дилатационной кардиомиопатией и врожденными пороками сердца). С учетом результатов проведенного исследования считаем целесообразным рекомендовать использование высококалорийного и высокобелкового продукта «Инфатрини» для вскармливания (зондового и перорального) детей с недостаточностью питания и отставанием в физическом развитии, а также при необходимости ограничения объема рациона.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ
1. Klein S. Medical management of obesity // Surg Clin North Аm. — 2001; 81 (5): 1025-1038.
2.Сорвачева Т. Н., Петеркова Л.Н., Титова Л.Н. и др. Альтернативные подходы диетотерапии // Лечащий врач. — 2006; 4:50-54.
3.Kliman N. Texbook of Pediatrcs.. — 2007; 43
4.Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / под ред. А.А. Баранова, В. А. Тутельяна. — М., 2010. — 68 с.
5.Joosten K.F. Hulst J.M. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients // Curr. Opin. Pediatr. — 2008; 20 (5): 590-596.
6. de Silva V.M., de Oliveira Lopes M.V.,de Araujo T.L.Growth and nutritional status of children with congenital heart disease.// J.Cardiovasc. nurs.— 2007; 22 (5): 390-396
7. Sawaya A.L., Martins P.A., Martins V.J.B. et al. Malnutrition, long term health and the effect of nutritional recovery // Nestle Nutrition institute. — 2009; 63: 95-108.
8.Bhutta Z.A. Micronutrient needs of malnourished children // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Gare.— 2008; 11 (3): 309-314.
9. Тутельян В.А., Конь И.Я. Детское питание: Руководство для врачей. — М.: МИА, 2009. — 952 с.
10. Боровик Т. Э., ЛадодоК.С. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2008. — 606 с.
11. Баранов А.А., Боровик Т.Э. Диетотерапия синдрома мальабсорбции у детей раннего возраста: Пособие для врачей. — М., 2006. — 51 с.
12. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J. et.al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consecsus // J.Cyst.Fibrosis. — 2002; 1: 51-75.
13.Jahoor F., Badaloo A.,Reid M.et al. Protein metabolism in severe childhood malnutrition //.Ann.Trop. Paediatr. — 2008; 28 (2): 87-101.
14. Стандарты ВОЗ роста ребенка, основанные на длине тела / росте, весе и возрасте // Асtа Paediatrica . — 2006; 450: 76-85
15. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Мет. указания № 225. — М., 1999. — 50 с.

Возврат к списку


#WORK_AREA#